直肠癌根治术后复发的CT浅析

【摘要】 目的　探讨直肠癌术后复发及盆腔受侵的螺旋CT的特征。 方法　回顾12例直肠癌术后骶前出现肿块，吻合口壁增厚及盆腔受侵的CT资料，采用GE螺旋CT，层厚5cm，螺距1.0，平扫加增强扫描。结果 骶前肿块8例，其中病理证实复发5例，1例盆腔脓肿，2例纤维瘢痕组织；肠壁增厚4例，均为术后复发。结论 CT在直肠癌术后的检查是必要的，对于直肠癌术后复发的诊断及鉴别诊断有重要的应用价值。
【关键词】 螺旋CT 直肠癌 复发分析
　　直肠癌是常见的恶性肿瘤，手术是直肠癌根治性的治疗手段。但直肠癌根治术后局部复发率仍徘徊在10%-30%，是直肠癌治疗失败的最主要的原因[1]。本文通过对12例直肠癌术后患者的临床表现及CT特征进行分析，以探讨螺旋CT在直肠癌术后复发中的应用价值。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组收集12例直肠癌术后出现骶前肿块及吻合口壁增厚的资料，男9例，女3例，年龄36-65岁，平均年龄51.2岁。临床症状：会阴不适、下坠感、便血等，Miles术后大多表现为持续隐痛，伴坠胀感。部分患者可出现会阴部局部肿胀、或者可触及会阴部肿块，肿块质硬、固定，伴疼痛。采用Miles术8例，Dixon术4例，术后病理均为腺癌。术后复发时间0.5-3年。
　　1.2 扫描方法 应用GE螺旋CT盆腔轴位扫描，以2%泛影葡胺口服或灌肠，患者仰卧于检查床，头先进，两手上举抱头，进行常规平扫，扫描范围由髂嵴连线水平至肛门外口。增强扫描采用高压注射器，静脉注射造影剂欧乃派克，扫描参数：层厚5cm，螺距1.0，120kV，150mA。
　　2 结果
　　2.1 Miles术后复发5例，CT表现：骶前区不规则软组织密度阴影，肿块大小约：1.3-6.0cm，边缘不清，增强后强化明显，其内密度可不均匀，大于3cm者其内有坏死或液化。2例盆腔受侵，3例出现淋巴结或远处转移。
　　2.2 Miles术后瘢痕2例，CT表现：骶前区横向肿块，边缘不清，密度均匀，增强扫描无明显强化。其中1例肿块轻度强化，随诊肿块明显增大，穿刺病检为纤维瘢痕。
　　2.3 Miles术后脓肿1例，CT表现：骶前区低密度影，呈环形强化，壁厚薄较均，境界清。
　　2.4 Dixon术后复发4例，CT表现:吻合口处肠壁不规则增厚，肠腔变窄，直肠周围脂肪间隙变窄，1例与闭孔内肌、前列腺分界不清并盆腔淋巴结肿大。
　　3 讨论
　　直肠癌术后复发时间的长短，与原发癌的病理类型有关，高分化型腺癌最长，平均约：6年，中低分化型最短平均约：2年，后二者差别不大。局部复发的患者，复发灶往往与盆壁、输尿管、膀胱、前列腺等粘连、浸润，再次手术相当困难[4]。 　　 3.1 直肠癌根治术后复发的原因
　　3.1.1 Miles术后复发的原因　直肠癌除上方转移外，还可侵及周围组织并向侧方、下方淋巴结转移。研究表明，侧方淋巴结转移率在10%左右，且多表现为微小癌灶。常规术中探查很难发现，术中如仅沿肠壁分离极容易造成直肠癌旁组织清除不够，造成癌残留。这是造成其复发的重要原因。
　　3.1.2 Dixon术后复发的原因 ①肿瘤远侧肠段切除不足。②直肠系膜或直肠周围组织清除不充分。③术中癌细胞种植引起。
　　3.2 直肠癌术后复发的诊断与鉴别诊断
　　文献中直肠癌术后复发只有5%-48%还可手术切除，但在切除的患者中仅22%-42%可做到无肉眼可见的肿瘤残留[2]。所以早期诊断可使患者得到及时治疗，提高５年生存率。CT检查出直肠癌的复发敏感性为78%，优于肠镜的61%[3]。
　　3.2.1 直肠癌术后复发的CT诊断
　　直肠癌术后，骶前出现密度不均、分布不对称的肿块，明显强化，其内坏死无增强或吻合口壁不规则增厚、腔变窄，且伴有盆腔组织器官受累，是可靠的术后局部复发征象。如梨状肌、闭孔内肌轮廓消失或体积增大；邻近膀胱壁不规则增厚，变形，充盈缺损和精囊角消失；前列腺增大，后缘呈分叶状；子宫或阴道受压、移位；骶骨溶骨性破坏。盆腔淋巴结转移表现为骶前、残留直肠周围及两侧盆壁淋巴结增大，呈串珠状改变，同时还能观察腹股沟、腹膜后淋巴结增大。根据临床情况也可发现远处肝脏、肺等转移。
　　3.2.2 直肠癌术后复发的CT鉴别诊断
　　本组病例术后复发需要与瘢痕性软组织灶及盆腔脓肿鉴别。在手术后2个月内，一般骶前瘢痕性软组织影边缘不清楚，4-9个月内软组织肿块影缩小，边缘较清楚，最后残留呈横条状或碎片状阴影，其凹面向前。因此，术后3个月时可作一盆腔CT检查，作为基础片，以便日后随访时对照用。如日后示软组织增大，其凸面向前，软组织中央出现低密度区则可能有复发。当诊断不确定时，可在CT引导下作细针吸取细胞学诊断。直肠癌术后盆腔脓肿形成，主要是由于吻合口漏或盆腔积液继发感染引起。多发生于吻合口周围、骶前、盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化，脓肿内可有气体。结合临床表现持续发热及化验室检查白细胞升高，不难诊断。
　　CT在直肠癌的诊断、术前评估、术后监测等方面发挥了越来越重要的作用。其断层扫描和多方位重建可弥补结肠内窥镜的不足，对于粘膜下、壁外肿瘤，它能显示直肠壁有无局限性增厚、增厚的程度，向肠壁外浸润的范围，有无侵犯邻近器官、淋巴结转移或远处转移。尤其在监测直肠癌Miles术后局部复发方面，CT成为最有效的手段之一。临床表现和CEA、CA199的测定可提供直肠癌术后局部复发的早期线索，但最可靠的诊断是CT引导下穿刺活检。故CT在直肠癌术后的检查是必要的，对于直肠癌术后复发的诊断及鉴别诊断有重要的应用价值。
参 考 文 献
[1]郑晓川等．直肠癌Dixon术后局部复发相关因素分析[J].中国老年学杂志2011，31(10):1903.
[2]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社，2003: 795.
[3]肖文斌，周鹏，高雪梅.直肠癌术后复发的CT诊断[J].中国实用医药2010，5(20):40-41.
[4]吴锡渊.直肠癌术后复发的CT探讨[J].中国CT和MR杂志2005，4:38-39.