关于从血瘀认识绝经后骨质疏松症的发病机理

【摘要】 中医学认为绝经后骨质疏松症的主要病因为肾虚、脾虚，而血瘀在骨质疏松症发病的作用亦日益受到重视。现代医学已证明血瘀与绝经后骨质疏松症之间有一定的联系。
【关键词】肾虚 血瘀 绝经后骨质疏松症
　　绝经后骨质疏松症(PMOP)又称I型骨质疏松症，是以骨密度降低、骨量丢失、骨微结构退化、破坏为主要病理基础的全身性骨代谢疾病，其主要原因可能是由于卵巢功能衰退、雌激素水平降低导致骨形成与骨吸收所组成的骨重构过程的失衡[1]。主要表现为身材变矮或驼背、腰背疼痛、易发生骨折等，严重影响中老年妇女的生存质量。如何进行防治已成为热点。中医文献中无“骨质疏松症”这一名称，但历代中医文献对骨病的记载中，“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“骨蚀”、“骨极”的描述与现代医学之骨质疏松症的病因病机及临床症状极其相似，其中描述较准确的当属“骨痿”。中医学认为，本病的发生主要与肾虚、脾虚有关，其中肾虚是本病的主要病因。通过近年来临床及实验研究表明，PMOP患者大多存在血瘀现象，血瘀在骨质疏松症发病中的作用日益受到人们重视。
　　1 中医对骨质疏松病机的认识
　　中医认为肾主骨生髓。如《素问·六节藏象论》所云：“肾主骨，生髓”。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”。肾藏精，精生髓，髓养骨；肾精足则筋骨强劲有力；肾气虚，肾精亏则骨髓失养而痿软脆弱无力。肾所藏的精可以化生骨髓，髓藏于骨腔之内，滋养骨骼。《医林改错》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，《医林改错》中指出“痛不移处”或“诸痹证疼痛”定有瘀血。《素问·痿论》中“骨枯髓减，发为骨痿。”的论述可以看作是骨质疏松症的发病机理，而脉不通是重要的原因。所以骨的生长发育均依赖于肾脏精气的滋养与推动。若肾精不足，则髓无以得生。髓在骨内，髓不足则骨无所养而致骨质脆弱无力[2]。脉不通，骨无精气滋养亦可致骨质脆弱无力。妇女的生、长、壮、老均与肾中精气的盛衰密切相关。“七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。随着年龄的增长，加之经、孕、产、乳的消耗，肾中精气由充盛转而渐衰退。特别是绝经后肾气更加衰弱，肾精亏虚，骨髓化源不足，不能营养骨骼，致骨髓空虚而发生骨质疏松症。老年妇女低骨量的发生与成年时峰值骨量的高低及绝经期骨丢失的速度有关。生殖活动及性激素水平可以影响绝经前峰值骨量的获得和维持，绝经早晚可影响妇女绝经期骨丢失速率。绝经期早的妇女骨密度比正常同龄妇女骨密度低。说明肾精在妇女骨量增长、峰值骨量的获取维持以及骨量丢失的过程中起重要作用，而肾气盛，肾精足是实现其功能的前提。
　　2 血瘀与骨质疏松的关系
　　2.1 中医学认识
　　妇女以血为本，以血为用。肾藏精，精生血，血化精，精血同源。“天癸”竭，肾精不足，血少气弱，血行迟缓；肾阳虚弱，命门火衰，寒凝血滞；肾阴亏损，虚热煎灼，血稠难流均可致血瘀。肾虚日久必有血瘀。而血瘀使化精乏源，又可加重肾虚。本病肾虚为因，血瘀为果，二者相兼为病，成为血瘀的基本病理改变。由血瘀致骨失所养导致骨质疏松。
　　临床与实验研究资料表明，绝经后骨质疏松症患者大多存在血瘀征象大多数病人除痛有定处外，还有舌下脉络曲张，舌质紫暗有瘀斑等其它血瘀证的表现。临床观察肾虚患者甲皱微循环时，发现微血管形态有明显改变，血管张力明显减弱。血色偏暗，血流缓慢，流态异常，袢顶瘀血增多。绝经后妇女，元气虚衰，无力鼓动血脉，血液运行迟缓，脉络瘀滞不通。同时，脉道中气血虚少，必然导致血瘀；血液瘀滞，经脉不畅，水谷精微得不到布散，不仅脏腑因濡养不足而衰弱，骨髓也因此不得充润，骨骼失养，发为“骨痿”。眭承志[3]等对60例绝经后骨质疏松症患者进行“血瘀”临床表现综合评分，并进行甲襞微循环、血液流变学等检测，与30例健康妇女进行对照研究，发现绝经后骨质疏松症患者的“血瘀”临床表现综合评分、甲襞微循环评分、血液流变学的11项指标均较健康妇女高，有显著性差异。证明绝经后骨质疏松症存在着血瘀的客观性病理变化。从而可以认为血瘀是绝经后骨质疏松症的主要病机。刘维嘉等[4]运用补肾活血汤治疗33例绝经后骨质疏松症患者，总有效率达85%。李爽等[5]研究发现补肾活血中药能明显提高骨质疏松大鼠的骨密度。张宁等[6]发现补肾活血中药含药血清及原药能够直接作用于体外培养的成骨细胞，促进成骨细胞增殖，增强其分泌活性。
　　2.2 现代医学的认识
　　血瘀症与血小板功能相关因子，与血流动力学和血液流变学有关，在基因表达上，bcl-2、HSP70、C-fos基因表达与血瘀症密切相关[7]。近年研究发现，血瘀症患者血小板聚集性亢进，血小板活化因子释放，有血栓形成倾向，证明了血瘀症与血小板功能的相关性。骨的微循环中存在无数免疫性细胞因子，如内皮素、NO等，细胞因子间具有潜在的协同效应。眭承志等[8]研究发现绝经后骨质疏松症患者血液NO、ET水平与健康妇女比较，差异有显著性，绝经后骨质疏松症患者存在着血管内皮功能障碍，有明显的“血瘀”微观分子生物学病理改变。
　　绝经后妇女雌激素水平下降患者血液流变学出现高、浓、粘聚等状态，血浆内皮素水平明显上升[9]。内皮素是具有强烈收缩血管作用的血管活性因子，是血瘀证形成的重要病理基础，且已被视为血瘀证严重程度的指标[10]。
虽然其生理、病理反应的具体机制目前并未完全明了，但已有大量研究表明，内皮素对人体内许多重要激素及细胞因子都具有一定的调节功能，如前列腺素、雌激素、睾酮、白介素-6、肿瘤坏死因子等。这些激素和细胞因子在骨质疏松症的发生发展过程中对骨代谢的调控发挥着重要的作用。研究发现内皮素不仅与心、脑血管疾病有着密切的联系，同时它也很可能参与了骨质疏松症的发生发展过程，与骨质疏松症病理机制之间可能存在着某种内在的相关联系。
　　NO具有极强的舒张血管作用，广泛存于机体的多种组织和细胞中，NO减少可能会导致循环障碍。绝经后骨质疏松症患者血液NO水平与正常妇女比较有显著性差异。唐明朝等[11]通过动物实验发现NO在骨代谢过程中有着重要的作用。高浓度NO经抑制破骨细胞形成和抑制成熟的破骨细胞的吸收功能而抑制骨吸收；而低浓度NO则增加细胞素诱导的骨吸收，并且对正常的破骨细胞的功能来说可能是必不可少的。张新民等[12]研究发现成骨细胞与破骨细胞均可表达eNOS，而且正常情况下往往存在于细胞增长较活跃，细胞较密集的区域，主要存在于成骨细胞与破骨细胞内，但部分基质也可见eNOS的表达，这可能是eNOS在细胞产生后弥散而来。去卵巢大鼠骨组织中eNOS明显减少，其中主要是破骨细胞内eNOS的显著减少，而成骨细胞也有减少。而经雌激素治疗，破骨细胞与成骨细胞内eNOS mRNA的表达显著增强。这说明骨质疏松的发生与雌激素对骨质疏松的治疗作用部分是通过调节骨组织中NO含量来实现的[13]。 　　 活性氧是指从氧衍生出来的自由基及其产物，其化学性强，具有较强的氧化能力，包括超氧阴离子自由基、羟自由基及过氧化氢等。前二者为自由基，又称氧自由基。很多疾病的发生发展与活性氧自由基反应有关。近年来研究发现活性 氧对成骨细胞具有细胞毒性作用。林远方[14]等研究发现骨质疏松患者体内的活性氧水平较正常人升高，而成骨细胞活性降低。活性氧与成骨细胞密切相关，骨质疏松患者体内活性氧的增多会导致成骨细胞活性降低。并推断活性氧可能通过影响成骨细胞活性、参与和促进了骨质疏松症的病理过程。活性氧对成骨细胞的影响可能是由于活性氧影响DNA转录复制功能，使细胞分裂繁殖障碍，成骨细胞的产生减少，而严重的DNA损伤则最终导致成骨细胞的凋亡。此外，活性氧也可能作为一种骨组织局部调节因子，直接或间接影响着成骨细胞产生、发展的各个阶段。林守清等[15]认为雌激素具有明显的抗氧化作用，雌激素的缺乏会导致体内活性氧的生成增多，有学者观察绝经后妇女激素替代疗法前后体内活性氧的变化，发现雌激素能直接抑制活性氧的产生，雌激素治疗PMOP可能是部分通过抑制活性氧而影响骨代谢的。活性氧目前已被认为是细胞内外调控破骨细胞活性分子并且是可能的破骨细胞激活介质之一。
　　此外，雷先阳等[16]研究发现成年女性促卵泡刺激素水平与骨丢失密切相关。研究发现，中国女性血清促卵泡刺激素水平较高者骨质疏松患病率和患病风险显著增加。而绝经后妇女血清促卵泡刺激素水平较高，为绝经前的7.3倍。改善血液粘稠度药物辛伐他汀可强烈刺激骨形态，发生蛋白基因表达和蛋白质分泌，并可提高成骨细胞碱性磷酸酶的活性。因此，认为辛伐他汀有刺激成骨细胞分化而影响骨代谢的作用[17]。血瘀证相关分子生物学改变不仅直接影响骨代谢导致骨质疏松症，而且影响及微循环致血液流变的异常，使营养成分不能正常参与骨代谢导致骨质疏松。血瘀可造成骨小梁内微循环的障碍，不利于细胞进行有效的物质交换，导致血液中的钙及营养物质不能正常的通过哈佛氏系统进入骨骼，最终致骨骼失养，脆性增加，发生骨质疏松。形成血瘀—营养障碍—瘀血的恶性循环，从而形成骨质疏松以及疾病的进一步恶化[18]。
　　3 小结
　　综上所述，我们可以认为血瘀与绝经后骨质疏松的发病有一定的联系，临床采用活血通络的方法治疗该病也取得了一定的效果。但是目前缺乏血瘀与绝经后骨质疏松症直接关系的试验和临床研究，活血化瘀中药提高骨密度的机理亦不明确。所以研究血瘀与绝经后骨质疏松的直接关系对活血通络疗法治疗绝经后骨质疏松症具有非常重要的意义。
参 考 文 献
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