关于子宫肌瘤行子宫切除术后并发症的防治

近年来由于B型超声等普遍应用，子宫肌瘤确诊率显著提高，因子宫肌瘤而行子宫切除术在我院广泛开展，术后并发症也相对增多。我院自1986年1月-2002年1月因子宫肌瘤行子宫切除术1102例，其中子宫次全切除术431例，全子宫切除术671例，术后发生并发症46例(4.2％)。现将有关子宫肌瘤术后并发症的防治问题讨论如下。
　　1 临床资料
　　本组子宫肌瘤术后并发症，以泌尿系感染最多，其次是腹壁切口感染，残端出血，下肢血栓性静脉炎和盆腔肿块，(见表1)。
　　表1 46例子宫肌瘤术后并发症
　　并发症　　　　 子宫次全切　　　　 子宫全切
　　　　　　　　　　 例　　 ％　　　　 例　　 ％
　　泌尿系感染　　 12　　 2.78　　　　 14　　 2.09
　　腹壁切口感染　　 6　　 1.39　　　　 2　　 0.30
　　下肢血栓性静脉炎 2　　 0.46　　　　 1　　 0.15
　　盆腔肿块　　　　 2　　 0.46　　　　 1　　 0.15
　　脏器损伤　　　　　　　　　　　　　　1　　 0.15
　　合汁　　　　　　24　　　　　　　　 22　　 46
　　本组泌尿系感染26例，子宫次全切除术后并发症12例，全子宫切除术14例，术前尿常规化验均正常，10例术后24～48h出现肉眼血尿，经静脉注射抗生素，血尿消失，但显微镜下显示每个高倍视野红白细胞&>5个。口服氟哌酸2～3天，尿化验正常。16例于术后4～5天有尿道刺激症状，11例尿管留置&>48h。腹壁切口感染共8例，其中5例腹壁切口化脓裂开均发生在术后7—9天，分别为切口的上1／3及下1／3裂开至筋膜层且流出脓液，其中2例为粘膜下肌瘤，1例合并宫颈息肉，另2例为肌瘤超过5个月孕大，全身用抗生素，局部引流并取出线头而治愈，另3例为术后7一10天切口周围出现肿块，经用抗生素及局部热敷5～7天肿块消退。残端早期出血(术后48h以内)l例为全子宫切除后并发。中期出血(术后48h-7天以内)4例，2例严密消毒，阴道内纱布填塞止血有效，1例经阴道残端8字缝合止血，另1例于术后第7天大便干燥，用力后残端大出血约400ml，用1号肠线8字缝合无效，后在连续硬膜外麻醉下，在输血输液同时经腹探查，术中见右侧骨盆漏斗韧带残端有一个小动脉活动出血，缝合止血，将残留的凝血块取出约300ml，并用生理盐水、甲硝唑冲洗，查残端无活动出血，术后输液止血抗生素7天治愈。本组3例下肢血栓性静脉炎发生于术后5～14天，均为左下肢麻木肿胀，有牵拉痛，1例皮肤颜色略紫，左足背动脉搏动减弱，抬高患肢，控制感染，静脉滴注低分子右旋糖酐加丹参，口服潘生丁，局部外敷等治愈。 　　 2 讨论
　　2.1 泌尿系感染 在行子宫切除时为避免损伤膀胱和输尿管要充分剥离膀胱。如果尿管放置过深，在下推膀胱操作中，手指与导尿管对膀胱粘膜挤压，会导致膀胱粘膜出血，诱发泌尿系感染。本组10例术后24—48h出现肉眼血尿即由上述原因所致。术后导尿管留置时间越长，泌尿道感染的机会越多，本组11例导尿管留置&>48h而发生泌尿系感染症状。除常规应用抗生素外，口服氟哌酸2—3天治愈。为预防子宫切除术后发生泌尿系感染，术前放置导尿管严格无菌操作，放置尿管深度要适宜，过深膀胱粘膜易损伤，过浅易脱落或致尿潴留造成感染，术中下推膀胱操作要轻巧，不要推的过深，术后尿管只能留置24h，如需延长时间应每日消毒尿道口。
　　2.2 腹壁切口感染 本组子宫肌瘤子宫切除术，腹壁切口感染因素与细菌感染的数量，毒力与肌体抵抗力有关。本组10例术前均未做阴道冲洗，也未用抗生素。2例粘膜下肌瘤，1例合并宫颈息肉，术中均经腹部切口取出，增加了感染机会。3例分别为切口两端化脓裂开，由于切口两端各层组织对和不好，缝合不严，留有死腔。有2例子宫肌瘤超过5个月孕大，使切口过度牵拉，组织损伤，在肌体抵抗力低下的情况下发生感染。感染后除全身大量应用抗生素外，局部行脓肿切开引流，并消除切口内已感染的缝合线头，为预防切口感染，术前除常规冲洗阴道外，可以口服抗生素，术中操作轻巧，彻底止血，仔细缝合，避免形成死腔及血肿，必要时可灌洗腹腔和伤口，减少细菌数量。如为粘膜下肌瘤应在断子宫动脉后，切开子宫切断瘤蒂，将肿瘤至阴道内取出。减少术后增加腹压的因素如咳嗽、便秘等。
　　2.3 残端出血 是由于残端血管结扎不牢，残端缝合不严密或肠线吸收不良，炎症感染，术后腹压增加(咳嗽、便秘等)，贫血、高血压等导致。术后24h以内出血较多在输血同时送手术室检查，4例24h至术后7天出血，多为肠线脱落诱发炎症所致，1例局部用凝血酶或用纱布压迫止血。1例肠线缝合，其中1例缝合无效，在麻醉及输血下，经腹将骨盆漏斗韧带残端有活动出血的小动脉，缝扎止血。术中残端如有出血，应尽量彻底止血，尤其对活动性出血的血管，缝扎要牢固，在切除子宫尽量使残端高出主韧带及阴道壁供血水平，若为子宫次全切除因高出子宫动脉残端1—2cm。使残端顶部供血明显减少，为防止炎症出血，术前彻底清洗阴道，术中严格消毒残端，严格无菌，术后避免增加腹压因素。
　　2.4 下肢血栓性静脉炎 是由血管壁结构的改变，血液浓缩，血液成分的改变和血流速度减慢等原因造成。盆腔静脉丛密集，膀胱、直肠、生殖器三个静脉丛彼此相通，易使盆腔淤血，血流缓慢，手术中静脉血管壁挫伤，感染因素、术后卧床，液体量不足均可诱发本病。本组1例子宫肌瘤超儿头大，术中创伤较多；另1例刮宫4天手术，有感染因素存在。本组3例均因操作粗糙，出血多，导致发病。3例均为左下肢，这是由于右髂总动脉在左髂总静脉前方越过，左下肢静脉回流较右侧长而曲折所致。3例均抬高患肢，应用大量抗生素，低分子右旋糖酐，加丹参静脉点滴，外敷金黄散等治愈。术前纠正贫血及脱水，适当用抗生素控制及预防感染，术中操作仔细，避免不必要的组织血管损伤，术后给足量的液体，早期离床活动，并给抗生素，术后尽量不用凝血药，可预防本症的发生。
　　2.5 脏器损伤 本组1例左侧阔韧带肌瘤行子宫全切除术时，误插输尿管，术后19天发现漏尿，经导尿管注入美蓝，阴道渗液无色，静脉肾盂造影证实为左侧输尿管阴道瘘，术后4天行左侧输尿管膀胱吻合术，治愈。子宫肌瘤行子宫切除术时，应将膀胱充分推开，使输尿管下移，本例阔韧带肌瘤输尿管易位变形，贴于肌瘤侧壁，手术中未将肌瘤剜出，未仔细辨别输尿管走向，钳夹主韧带时，误扎致伤。