垂体脓肿误诊浅析

【关键词】 垂体 脓肿 误诊
　　垂体脓肿少见，而且误诊率较高。我院遇到1例，被误诊为垂体瘤术后复发。现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　病人，男，53岁。于半月前无明显诱因出现发热，体温38～40 ℃，同时伴头痛、恶心、呕吐。无头晕、视物模糊及意识改变，无肢体活动不良。曾于门诊抗感染治疗，体温较前下降，但有头痛。病人3年前有垂体瘤手术史。查体：体温37.5 ℃，呼吸、脉搏、血压均正常。各种生理反射存在，病理反射未引出。EEG中度异常。血常规：WBC 6.82×109/L，中性粒细胞0.567，淋巴细胞0.340。脑脊液常规：细胞总数1 850×106/L；白细胞数43×106/L，分类：多核细胞1个，单核细胞42个；未发现恶性肿瘤细胞，见少量成熟的淋巴细胞。IgGC 62.8 mg/L，IgAC 5.16 mg/L，IgMC 6.13 mg/L。脑脊液未找到抗酸杆菌，墨汁染色未找到隐球菌，革兰染色未找到细菌。皮质醇4.92 mmol/L，TSH 0.067 mU/L，FT 46.30 pmol/L，FT3 1.26 pmol/L，E2&<5.00 ng/L，TESTO &<0.014 mg/L，PROG &<0.030 mg/L，PRL 55.33 mU/L，LH&<0.110 mU/L，FSH 2.77 mU/L。临床诊断：病毒性脑炎；垂体瘤术后复发。
　　1.2 MRI表现
　　T1WI显示鞍内、蝶窦内有一等信号软组织包块，中心为略低信号影，之间隐约可见薄层不连续高信号环（图1）；
　　图1 MRI冠状位平扫，T1WI显示鞍内、蝶窦内一等信号的软组织包块，中心为略低信号影，之间隐约可见薄层不连续高信号环； 图2 T2WI病变信号分为三层：病变中心为高信号，边界清楚；中间为厚薄不均的等、低信号；外围（上部为主）为弧形高信号图3、4 增强扫描后，病变周边明显环形强化，中心区域无强化。垂体柄增粗且明显强化 图5、6 经抗炎治疗后，病变体积较前明显缩小，垂体柄亦同时变细T2WI病变信号分为三层：病变中心为高信号，边界清楚；中间为厚薄不均的等、低信号；外围（上部为主）为弧形高信号（图2）。蝶窦、后组筛窦黏膜增厚，呈等T1、长T2信号影。部分鞍底骨质缺如。增强扫描见病变周边明显环形强化，中 心为无强化区。垂体柄明显增粗且强化（图3、4）。MRI诊断：垂体瘤术后复发。
　　1.3 治疗方法及结果
　　病人在神经内科住院24 d，给予抗炎、抗病毒、营养脑细胞治疗后，病人临床症状明显好转。复查鞍区MRI，发现鞍内病变较前明显缩小，垂体柄变细；病变边缘较前清楚（图5、6）。病人病情稳定出院，并继续以前治疗。出院诊断：垂体脓肿。 2 讨　　论
　　垂体脓肿少见，在垂体疾病中所占的比例小于1％［1］。最常见的发病原因为副鼻窦炎、脑膜炎和垂体肿瘤［2］。感染的途径有血行感染、直接蔓延两种。垂体占位性病变、放射治疗、邻近组织器官的感染性病变均有利于垂体脓肿的发生。EDWARD等［1］统计分析了24例垂体脓肿病人，其中41.7％的病人曾做过蝶窦或垂体手术，包括垂体腺瘤、Rathke裂囊肿、蝶窦炎性假瘤、来源未定的出血性垂体囊肿和颅咽管瘤等；16.7％的病人有过脓毒症和细菌感染史；12.7％的病人有垂体手术后脑脊液鼻漏史；8.3％的病人曾做过垂体的放射治疗；还有4.2％的病人只有单纯的蝶窦炎史。本例病人考虑与垂体瘤术后邻近部位（鼻窦）炎症的蔓延有关。
　　垂体脓肿临床症状常较轻，且缺乏特异性。最常见的表现为前额部头痛，时间常大于2个月。半数病人有视力障碍，视野改变。大多数病人都有垂体功能异常，其中绝大部分是垂体功能减退。其他常见的症状包括发热、外周血白细胞升高；脑脊液检查有白细胞增多等。本例垂体功能低下考虑与垂体瘤术后有关。外周血白细胞增高不明显，而脑脊液中以单核细胞增高为主，故临床考虑为病毒性感染（病毒性脑炎）。
　　影像学检查对本病的诊断有较大帮助。CT扫描可见鞍区或鞍上略低密度的包块，向周围有轻度的膨胀；增强扫描显示病灶中心无强化，周边有厚薄不一的强化环［3，4］。MRI被认为是诊断垂体脓肿最有价值的手段，其表现根据脓肿所含蛋白和出血而有所不同。T1WI一般为鞍区等信号包块，中心呈略低信号；T2WI脓腔为均匀的高信号［1］。但也有报道T1WI表现为高信号，T2WI为低信号［4］。脓肿壁T1WI表现为等信号或稍高信号，T2WI为低信号和等信号。垂体窝常有扩大，病变可向上压迫视交叉和第三脑室。鞍底骨质常变薄甚至破坏。DWI显示脓肿为高信号，脓肿壁为低信号。
　　本病由于发病率低，误诊率较高。但回顾分析本病例MRI表现，一些征象仍可提示诊断。病变中心圆形无强化区，代表的是脓液（脓腔）；周边厚壁的明显环形强化，代表的是脓壁。特别是T2WI的分层现象，尤其中间层厚薄不均的等、低信号代表了大量的胶原纤维组织，对脓肿很有提示价值。垂体柄的增粗与明显强化，多见于炎症及恶性肿瘤的浸润，不会出现于垂体腺瘤、Rathke裂囊肿和颅咽管瘤等良性肿瘤。当怀疑垂体脓肿时，可加做磁共振弥散成像，此时，脓腔呈明显高信号，脓壁呈低信号，则更具有特征性。

【参考文献】
［1］EDWARD G V， MITHCHEL S， BERGEN， et al. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twentyfour cases［J］. J Neurosurg， 2001，95:233241.

［2］ BIERFE P， RIISHEDE J， LINDHOLM J. Pituitary abscess［J］. Acta Neurochirurgica， 1983，68:187193.

［3］ENZMANN D R， SIELING R J. CT of pituitary abscess［J］. American Journal of Neuroradiology， 1983，4(1):7980.

［4］MASANORI K， TOSHIHIKO K， HIDENORI K. MR imaging and CT of pituitary abscess: case report and review［J］. Neurological Reseach， 1996(18)，495498.