腹腔镜下脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜（附15例浅析）

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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜(ＩＴＰ)的安全性及临床疗效。方法对15例行腹腔镜脾切除术的ＩＴＰ病人的临床资料进行回顾性分析。结果 13例成功地进行了经腹腔镜脾切除术，手术时间120～240 min，平均160 min;出血量10～200 mL，平均70 mL。2例中转开腹。平均住院时间6 d。结论 腹腔镜脾切除术治疗ＩＴＰ创伤小，且临床疗效显著。
【关键词】 紫癜 血小板减少性 特发性 脾切除术 腹腔镜检查
　　［ABSTRACT］ Objective To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic splenectomy (LS) for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Methods Clinical data of 15 ITP patients undergoing LS were analyzed retrospectively. Results Of the 15 patients， 13 were successfully done， and the other two reversed to open surgery. The operation time (mean) was 120-240 min (160 min). Blood loss (mean) was 10－200 mL (70 mL). The average hospital stay was six days. Conclusion Laparoscopic splenectomy is effective with minimal invasion in the treatment of ITP.
　　［KEY WORDS］ Purpura， thrombocytopenic， idiopathic; Splenectomy; Laparoscopy
　　特发性血小板减少性紫癜(ＩＴＰ)是自身免疫性疾病。行脾切除术远期疗效好[1]。自从1992 年首次报道腹腔镜下脾切除术以来， 脾切除术逐渐被外科医生用来治疗各种需进行脾切除的疾病[1]。1998年5月～2006年5月，我院采用腹腔镜下脾切除术治疗ＩＴＰ病人15例，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组15 例中，男9例，女6例；年龄19～64岁， 平均36.5 岁。所有病人均符合ITP 的诊断标准， 血小板计数（5.0～15.0）×109/ L。脾脏体积正常或轻度脾大。激素无效型6例，激素依赖型9例。
　　1.2 手术方法
　　术前静脉滴注地塞米松5～20 mg/d 或加用大剂量丙种球蛋白0.4 g/kg，共5 d，尽可能使血小板计数&>30×109/L。所有病人手术开始前给予氢化可的松200 mg。麻醉方法采用全麻， 气腹压力维持1.33～2.00 kPa为宜。头侧抬高10°～30°，右侧倾斜30°～60°，四孔法切脾。 探查脾门及大网膜等位置是否存在副脾后，用超声刀先分离脾结肠韧带，然后尽可能分离脾胃韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，其内血管用钛夹夹闭。待脾周韧带离断后再处理脾蒂。处理脾蒂有两种方式：一种采用腔镜切割吻合器直接离断；另一种方式是分离血管，用缝线套扎血管近端， 辅以血管钛夹远端控制出血。 将脾脏放入标本袋，扩大Trocar切口至2～3 cm提出标本袋边，于标本袋内搅碎脾脏后取出。仔细检查创面有无渗血，有无副脾残留，冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，关闭戳孔。术后静滴地塞米松5～20 mg/d，连用4～5 d，然后改口服泼尼松30～60 mg/d维持，并逐渐减量。
　　1.3 术后2个月疗效评价
　　本组病人术后2个月评价疗效，临床疗效分3级。①有效：术后血小板&>150×109/L，无需其他治疗;②部分有效：术后血小板≥50×109/L，无需其他治疗;③无效：术后血小板&<50×109/L， 需继续内科治疗。
　　2 结果
　　13例成功地进行了经腹腔镜下脾切除术，手术时间120～240min，平均160min;出血量10～200 mL，平均70 mL。1例因脾周广泛粘连中转开腹手术，1例因术中脾动脉分支出血中转开腹手术。发现副脾2例，均予切除。术后病人24～48 h肛门排气，术后2 d停胃肠减压并进流食。腹腔引流管引流量10～100 mL，术后第3天拔除。连续检测血小板逐渐升高，于第7天升至(88～550)×109/Ｌ，切口均愈合良好，痊愈出院。平均住院时间6 d。术后2个月13例得到随访，有效9例，部分有效3例，无效1例。
　　3 讨论
　　ITP 是一种由自身抗血小板抗体引起的血小板破坏增加的自身免疫性疾病。主要在脾脏产生血小板抗体[2]，脾脏又是破坏血小板的重要场所， 切除脾脏可去掉产生抗体的器官和破坏血小板的场所， 使外周血中血小板数上升。术前应采取以下下措施提高血小板:①对于糖皮质激素依赖病人，增加激素剂量或改为静脉给药即可收到良好效果。②输注丙种球蛋白:其作用机制主要是阻断单核内皮系统对血小板的破坏[3]，术前3 d开始应用，剂量为每天0.2～0.4 g/kg，或参考其既往应用后血小板上升规律决定用法及用量。③如经以上措施血小板仍低于30×109/L，可输注浓缩血小板，但由于外源性血小板可诱发自身抗体的产生，不宜作为术前提高血小板的常规手段。
　　本组 1 例病人曾于术前3个月接受脾动脉栓塞术治疗， 术中发现脾脏与周围脏器严重炎性粘连，中转开腹手术。脾动脉栓塞术容易引起脾脏周围严重粘连。其主要并发症有栓塞局部疼痛、同侧反应性胸膜炎、肺炎、肺不张、脾脓肿等， 均可导致术后脾动脉侧支循环建立，使脾切除术难度加大。结合相关文献报道[4]，我们认为经脾动脉栓塞治疗后无效拟行脾切除治疗的病人，脾切除术成功率低，开腹手术可为首选。

转贴于 　　手术过程中需注意脾周围韧带的游离。 脾周围韧带的游离可使用超声刀， 分离过程中遇有可见血管则两侧先上钛夹。超声刀具有切割精度高、凝血功能好、极少产生烟雾和手术野清晰等优点， 分离效果好。游离脾结肠、脾胃韧带时， 均应靠近脾侧。胰尾紧靠脾门， 解剖时应尽量先将胰尾自脾门处分离， 否则在处理脾蒂时易损伤胰尾， 造成胰漏。显露脾周围韧带时， 用无损伤抓钳抓持小纱布或用扇形牵开器挑起脾脏， 以免撕裂脾被膜。术中动作应尽可能轻柔，有术者认为分离脾周韧带不要过分紧贴脾脏，以免撕裂脾包膜导致渗血不止[5]。注意脾蒂断端有否渗血或活动性出血。对活动性出血点可施以钛夹或可吸收夹止血，创面渗血者可喷洒纤维蛋白胶或电凝止血。
　　遗漏副脾可使脾切除无效或复发， 脾切除前应首先探查有无副脾，临床上副脾的发生率为10%～35%[6]。副脾血供可来自脾动脉本干或其分支(胃网膜动脉)或其他动脉。副脾的出现频率:肝区54%，脾蒂25%，沿胃大弯大网膜内12%，胰尾周围腹膜后6%，脾结肠韧带2%，大肠和小肠系膜5%，偶出现于女性左侧子宫附件、男性左侧睾丸附近。本组2例术中发现副脾(13.3％)。
　　术后第7、15天和2个月及1年应查血小板计数。研究表明，术后第7天血小板计数达高峰，15 d下降， 2个月时血小板计数可用来评价疗效。有报道ＩＴＰ脾切除术后2年复发者，所以1年后应继续随访观察。
　　总之，脾切除术治疗ITP 日渐增多，其手术的安全性及治疗效果得到了充分肯定。为了避免长期使用激素引起的副作用， 对年轻的ITP病人应尽早行脾切除术。充分的术前准备下脾切除术治疗ITP是安全可行的， 其临床疗效明显。
【参考文献】
　　[1]SCHWARTIZJ， LEBER M D， GILLIS S， et al. Long term follow up after splenectomy performed for ITP[J]. Am J Hematol， 2003，72:9498.

　　[2]李蔚，侯明，张茂宏，等. PAICA 法检测ITP病人血小板特异抗体的临床应用[J]. 青岛大学医学院学报， 2002，38(1):2022.

　　[3]GODEAU B， LESAGES S， pINE M， et al.Treatment of adult chronic autoimmuine thrombocytopenic purpura with repeated highdose intravenous immunoglobulin[J]. Blood， 1993，82:1415.

　　[4]王先法，蔡秀军，虞洪，等. 腹腔镜脾切除41例临床分析[J]. 中华普通外科杂志， 2003，18(10):607608.

　　[5]郑朝旭，吴志棉，陈国泰，等. 腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜[J]. 中国微创外科杂志， 2005，5(1):5253.

　　[6]陈易人.副脾的临床意义[J]. 中国实用外科杂志， 1999，19:715717