【摘要】 目的 探讨脊柱手术中体感诱发电位（SEP）监测脊髓功能在指导甲基泼尼松龙(MP)大剂量冲击治疗脊髓损伤中的价值。方法 颈、胸椎手术病人280例，术前SEP正常术中SEP变化未达到预警标准168例。术前SEP异常术中SEP变化未达到预警标准80例，分为两组，A1组40例术中应用大剂量MP冲击疗法，B1组40例应用甘露醇和地塞米松常规治疗，观察两组早期脊髓功能改善情况。SEP术中达到预警标准32例分为两组：A2组22例治疗同A1组，B2组10例治疗同B1组，观察两组早期脊髓功能改善情况。结果 SEP术中未达到预警标准术前无SEP异常者168例，术后无脊髓损伤症状。A1组与B1组比较，神经症状改善情况无显著统计学差异。A2组与B2组比较，神经症状改善情况有显著性差异（P=0.005）。结论 SEP术中监测达到预警标准，高度怀疑脊髓受到损伤时，及时应用大剂量MP可有效防治脊髓继发性损伤的发生、发展，促进脊髓功能恢复。而对已有的脊髓慢性损伤，术前SEP异常，但术中SEP监测未达到预警标准，应用MP冲击治疗效果欠佳。
【关键词】 诱发电位 躯体感觉 脊髓损伤 甲基泼尼松龙 治疗结果
［ABSTRACT］ Objective To evaluate the clinical value of somatosensory evoked potential (SEP) in monitoring the function of spinal cord and guiding the use of methylprednisolone pulse therapy during surgery for spinal cord injury. Methods Among 280 cases of cervical and thoracic operation， 168 showed normal SEP preoperatively but the changes did not reached the precaution standard at surgery， 80 showed abnormal SEP preoperatively and the changes of SEP at operation did not reached the precaution standard. The latter 80 cases were evenly pided into two groups: group A1， treated with methylprednisolone pulse therapy; group B1， received routine treatment with mannitol and dexamethasone. For those 32 cases which reached the precaution standard at operation were pided into two groups: group A2 (22 cases) and group B2 (10). Group A2 got the same therapy as group A1， group B2 received the same therapy as group B1. The earlystage improvement of spinal cord function of the above four groups was observed. Results For 168 cases with normal preoperative SEP but did not reached the precaution standard value of SEP at operation showed no symptoms of spinal cord injury. There was no significant differences between group A1 and group B1 in terms of the improvement of neurological symptoms; while the differences between group A2 and group B2 were statistically different (P=0.005). Conclusion When SEP reached presentiment standard， which highly suggested spinal cord injury， high dose of methylprednisolone should be given to prevent further spinal cord injury and promote the recovery of spinal cord function. For those with chronic injury， suggestive of abnormal preoperative SEP and lowerthanpresentiment standard SEP at operation， methypredinisolone pulse therapy is below the mark.
［KEY WORDS］ Evoked potentials， somatosensory; Spinal cord injuries; Methylprednisolone; Treatment outcome
自1978年ENGLER等[1]首先报道体感诱发电位（SEP）在脊柱手术中的监护作用以来， SEP已广泛地应用于各种与脊柱相关疾病的术中监护[2]，SEP监测对反映术中脊髓是否损伤有重要意义。而甲基泼尼松龙(MP)大剂量冲击治疗急性脊髓损伤的效果已被临床证实[3～5]。本研究使用SEP术中监测脊髓功能，旨在评价根据SEP监测结果指导术中应用大剂量MP冲击治疗防治脊髓损伤的价值。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
颈、胸椎手术病人280例，男158例，女122例；年龄16～79岁，平均56.5岁。包括颈椎管狭窄及肿瘤、胸椎管狭窄及肿瘤，脊柱侧弯，颈、胸椎骨折等。以上病例手术中均需高危操作，包括肿瘤切除、椎管减压、椎弓根螺钉置入、椎板钩置入、椎体切除等。术前SEP正常者术中SEP未达到预警标准168例，术后无神经损伤症状，不列入分组。术前SEP异常术中SEP未达到预警标准，神经症状重者80例，分为两组。A1组40例应用大剂量MP冲击治疗，B1组40例应用甘露醇和地塞米松常规治疗，作为对照组。术中SEP监测达到预警标准32例分为两组，A2组22例应用MP大剂量冲击治疗，B2组10例用甘露醇和地塞米松常规治疗，作为对照组。
1.2 方法
采用美国Nicolet公司生产的Viking Select 8导肌电诱发电位仪。颈椎手术采用上肢和（或）下肢进行体感诱发电位监测。上肢体感诱发电位记录电极分别放在C3′、C4′和颈2棘突，下肢体感诱发电位记录电极分别放在Cz点及颈2棘突，参考电极均放在FPz点，刺激电极上肢放在双侧腕部正中神经或尺神经（手术部位在颈4～6可刺激正中神经、颈6～8刺激尺神经）。胸椎手术采用下肢体感诱发电位监测，记录电极放在Cz点及颈2棘突，参考电极放在FPz点，刺激电极放在内踝部胫后神经处。刺激电流范围8～30 mA，刺激强度以使手指(足趾)产生微动为标准。刺激强度一经确定，在整个监护过程中保持恒定。刺激频率4.1～5.7 Hz，脉宽0.2～0.3 ms，叠加100次。以上记录电极均为针电极。SEP的观测标准以脊柱暴露阶段，手术剥离椎旁肌及椎旁软组织，但尚未进行减压、肿瘤切除和器械矫形时SEP为基线， SEP的预警标准为波幅值下降50%或潜伏延长超过10%。A1组在术中高危操作过程中即可给予MP，剂量30 mg/kg，30 min内静滴完，手术后继续用MP，每小时 5.4 mg/kg，23 h后停用;A2组术中用药同A1组，术后无症状者停用，有症状者继续应用MP同A1组。B1及B2组作为对照组，均用200 g/L甘露醇250 mL于6 h内静滴，地塞米松20 mg静脉推注，每天1次，7 d后停药。观察两组用药后脊髓功能改善情况，包括肌力、感觉平面的恢复及病人的自觉症状等。
2 结 果
A1组与B1组比较术后7 d神经功能情况无显著性差异（P&>0.05）。见表1。A2组术后7 d脊髓功能恢复情况好于B2组（P=0.005）。脊髓损伤症状主要表现为肢体不完全性瘫痪、麻木、膀胱括约肌功能障碍等。表1 SEP未达到预警标准两组不同时间神经功能改善情况(略)表2 SEP达到预警标准两组不同时间神经功能改善情况(略)
3 讨论
随着脊柱外科手术技术的发展，一些高难度且危险性较大的手术随之增多，脊髓损伤的概率也随之增高。SEP用于颈、胸椎手术中脊髓功能监测目前已得到公认，在有些国家术中脊髓监护还具有法律效应[6，7]。国际上公认SEP变化预警标准为波幅降低50%或潜伏期延长10%，SEP术中变化达到预警标准，在排除了技术操作及外界干扰情况下，手术操作，如冲击、振动、触压、脊髓牵拉及缺血等均可损伤脊髓，导致SEP改变。
有研究表明，脊髓白质神经元对外力的耐受力强于灰质神经元，而手术操作所引起的继发性损害对白质的影响更大，因此，尽可能地减少对脊髓白质的继发性损害，手术所致的损伤范围可得到有效控制[8]。MP的作用是抑制炎症反应，减轻水肿，增加脊髓血容量，稳定细胞膜和溶酶体膜，逆转细胞内Ca2+聚集，促进脊髓冲动的产生和传导[9]。美国脊髓损伤学会研究证实，大剂量MP冲击疗法在伤后6～8 h内使用，能明显促进脊髓功能恢复[10]。 动物实验表明，MP应用时间越早，预后越好[11]。因手术所造成的损害明显小于外伤暴力造成的损害，大部分为瞬时或短时间的，功能性损害大于结构性损害，大部分灰质细胞尚未坏死，处于出血、水肿期。而MP的作用是能够阻断脊髓神经元的继发性损伤，保存脊髓残存功能，甚至逆转神经损害，促进脊髓功能恢复。
观察SEP术中改变，可及时反映脊髓功能状况，争取在第一时间尽早应用MP，促进脊髓功能恢复。
本研究SEP术中改变达预警标准，提示脊髓损伤可能，A2组及时应用MP大剂量冲击疗法其神经功能早期明显恢复，SEP波形随之改善。B2组由于只应用甘露醇及地塞米松常规治疗，早期神经功能恢复较慢，SEP波形改善不明显。
当然SEP的改变受到许多非手术因素的影响。原因较多，主要为麻醉、体温或术中冷盐水冲洗术野以及血压的急剧变化和电刀干扰等。一般情况下，由于手术操作造成的SEP改变大多数为急速的变化，通常仅影响一侧且皮质电位和颈电位同时改变。非手术原因造成的SEP变化，多数变化比较缓慢，影响双侧[12]。我们采取以下方法减少了诱发电位的误差，使诱发电位可靠、稳定，能准确反应术中脊髓的变化。采取静脉复合麻醉，保持麻醉深度的稳定，保持体温、血压等生命体征的稳定，术中尽量少用冰冷的盐水冲洗脊髓周围，监测过程中保持SEP各项刺激及记录参数不变，以减少非手术原因造成的SEP变化，提高SEP监测的准确性。
总之，颈、胸椎手术采用体感诱发电位，能比较准确地反映脊髓功能，对指导应用大剂量MP冲击治疗，最大限度地减少截瘫、神经损伤并发症的发生具有重要意义。
参考文献
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