关于中心静脉导管胸腔置管引流术在胸腔积液治疗中的应用

作者：汪升蛟 吴同利 刘永艳

【摘要】目的 探讨中心静脉导管胸腔置管引流术在胸腔积液治疗中的应用效益及优势。方法 对25例胸腔积液患者给予行中心静脉导管胸腔置管引流术。结果 25例胸腔积液患者中，15例恶性胸腔积液（包括9例既往明确诊断肺癌，本次并发胸腔积液的患者），经中心静脉导管胸腔置管持续引流，患者胸闷气喘症状持续缓解，给予胸腔内注射化疗粘连药物效果良好。7例结核性胸腔积液患者，经中心静脉导管胸腔置管持续快速引流，胸水很快吸收，未见明显胸膜粘连。3例脓性胸腔积液，给予持续引流胸水，并行生理盐水和尿激酶冲洗胸腔，胸水消失后未见明显胸膜粘连。结论 中心静脉导管胸腔置管引流术在胸腔积液治疗的应用中效益显著，与胸腔穿刺比较优势明显，具有微创、引流减压快，反复多次留取标本方便，便于胸腔内给药及并发症少等特点。
【关键词】胸腔积液 中心静脉导管 胸腔置管引流术
　　胸腔积液是内科的常见病、多发病，也是肺肿瘤和肺结核的常见并发症。诊断首先要抽取标本明确胸腔积液的性质。治疗主要是抽液减压及明确诊断后的对因治疗。以往内科主要是通过胸腔穿刺抽液减压对症治疗及留取标本明确诊断后的病因治疗，而中心静脉导管胸腔置管引流术是内科辅助治疗胸腔积液的一项新技术，具有微创、高效、并发症少等优点。近几年来各医院相继开展。现就我院2009-08-2011-08两年时间内科收治的25例胸腔积液患者行中心静脉导管胸腔置管引流术的治疗情况总结如下：
　　1 材料和方法
　　1.1 对象
　　我院2009年08月—2011年08月，两年内科住院的25例胸腔积液患者，其中，男性：14例，女性：11例；年龄18—87岁。胸腔积液均为渗出液（其中血性胸腔积液5例），恶性胸腔积液15例（其中9例为既往明确诊断肺癌，本次并发胸腔积液）；结核性胸腔积液7，脓胸3例。
　　1.2 器材
　　中心静脉导管穿刺包（北京天地和协科技有限公司生产，型号：MMCVCB1-16-20），引流袋，三通管，橡皮连接管。
　　1.3 方法
　　胸腔积液患者经B超定位后（若是中等到大量积液可按常规在肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间），给予常规行中心静脉导管胸腔置管引流术（通常取患者坐位面向椅背，前额伏于前臂上，两臂尽量抱拢；不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕后以充分暴露穿刺点。以患侧B超定位处的肋间隙为穿刺部位。常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。用2%利多卡因沿下一肋骨的上缘穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，有突破感并能回抽出胸水后，退出麻醉针。然后取中心静脉穿刺针沿穿刺点垂直进针，有突破感并能回抽出胸水后，送入导引钢丝，缓慢退出穿刺针，经扩皮后，置入中心静脉导管约8-12厘米，退出导引钢丝，接上注射器并能回抽出胸水后，关闭并固定中心静脉导管。用三通管和橡皮连接管将中心静脉导管与引流袋连接固定。最后打开中心静脉导管和三通管，见积液缓慢流出，则说明置管成功）。
每天放液减压，同时留取标本送检化验各项指标（包括常规、生化、ADA、肿瘤标志物、脱落细胞、抗酸杆菌等）。 　　2 结果
　　9例既往明确诊断肺癌，本次并发胸腔积液的患者（血性胸腔积液3例）行中心静脉导管胸腔置管引流术后，每天给予少量多次引流减压，患者胸闷气喘症状持续缓解，约3-7天后胸水逐渐引流完毕，并给予胸腔内注射化疗、粘连药物，控制胸水效果良好。6例新诊断的恶性胸腔积液患者（年龄均&>50岁，2例为血性胸腔积液），采取非同日多次送检标本行脱落细胞检查，其中4例明确找到恶性细胞。同时给予每天少量多次放液，提高了胸水的引流效率，待胸水引流完毕后，行胸部CT检查，6例均见肺部原发病灶，CT提示肺MT（包括2例脱落细胞阴性患者，行气管镜检查病理证实为腺癌）。6例恶性胸腔积液均得到明确诊断。7例结核性胸腔积液患者（年龄均〈40岁，常规痰菌检查均阴性，PPD(+—++++)），行中心静脉导管胸腔置管引流术后，胸水常规：淋巴细胞百分比较高（67%-93%），且ADA升高（38-79），同时采取非同日多次送检标本行抗酸杆菌检查，其中2例明确找到抗酸杆菌，2例患者胸水引流完毕后行胸部CT检查，见肺部小片状炎性病灶。7例患者经正规抗结核治疗两周后，临床症状体征均明显好转，复查胸片胸水吸收后，未见明显胸膜粘连，两侧胸廓对称。3例脓性胸腔积液（胸水常规及生化提示化脓性胸水，结合病史特点诊断为脓胸）。给予持续引流胸水，并行生理盐水和尿激酶冲洗胸腔，同时配合静脉抗感染治疗。3月后复查胸部CT见局部胸膜增厚，未见明显粘连，两侧胸廓基本对称。
　　上述25例患者采用肝素封管（注射尿激酶的患者可以不用肝素），无一例发生管腔堵塞，无一例发生气胸及局部感染。操作过程及带管过程中患者耐受性良好。
　　3 讨论
　　胸腔积液的处理首先是要明确病因。一般需要多次留取标本送检化验以提高诊断的阳性率。同时需要抽液减压治疗（若是脓性或结核性积液，则需要积极引流以免蛋白沉积导致胸膜粘连影响肺功能），并方便胸腔内给药。既往，行胸腔穿刺抽液治疗胸腔积液，每次操作时间长，老年患者耐受性较差。穿刺针在胸腔内滞留时间也较长，特别是在胸水逐渐减少时，增加了肺刺伤并发气胸的机会。且多数患者需要反复多次穿刺抽液减压及留取标本，增加了患者的痛苦。同时若是大量结核性或恶性胸水，间歇穿刺抽液（一般每周穿刺2-3次，首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不超过1000ml）无法满足快速引流胸水的目的，由于恶性胸水增长较迅速，多难于将胸水引流完毕及实施下一步胸腔内给药。倘若穿刺过程中组织堵塞针腔，则穿刺失败。
　　中心静脉导管胸腔置管引流术，方便多次留取标本送检化验，提高了胸水的阳性诊断率。若是恶性胸水可满足快速引流减压目的，并能够且方便实施腔内给药化疗及胸膜粘连。若是结核性或脓性胸水，可以满足快速引流完胸水的目的，并可以行生理盐水、碳酸氢钠和尿激酶冲洗胸腔，防止蛋白沉积导致胸膜粘连。
　　中心静脉导管胸腔置管引流术为一次性置管，成功率高，可较长时间保留，采用肝素封管，管腔堵塞的机率较小。同时还具有创伤小，引流减压快（采取持续引流或每天少量多次引流），肺刺伤并发气胸的机率低，操作时间短，老年病人耐受性好，带管下床活动方便，同时便于胸腔内给药辅助治疗等一些优点。在胸腔积液的辅助治疗中效益较好，优势明显，是内科辅助治疗胸腔积液的一项新技术。取材方便，操作简单，安全，适合各级别医院内科常规和急症操作。
参 考 文 献
[1]陈灏珠，林果为.《实用内科学》.北京:人民卫生出版社，2010(13):1873-1874.
[2]汪升蛟，吴同利.《中国医疗前沿》.北京:中国医疗前沿杂志社，201，9(17):42-43.