作者：王振光 张传玉 刘辉 殷泽富 徐文坚 路晓东
【关键词】 肺气肿;肺炎;体层摄影术，X线计算机
［摘要］目的 提高对肺气肿并发肺炎高分辨率CT（HRCT）表现的认识。方法 回顾性分析经临床确诊的21例肺气肿并发肺炎和30例单纯肺炎病人的临床资料、CT和HRCT表现，并进行对比分析。结果 肺气肿并发肺炎组与单纯肺炎组的临床症状、体征和实验室检查结果差异无显著性，但肺气肿并发肺炎病人中15例吸烟，占71%;单纯肺炎病人中5例吸烟，占17%。21例肺气肿并发肺炎病人的CT和HRCT表现为单发或多发肺实变，实变内伴有假蜂窝征，少见支气管充气征;30例单纯肺炎病人表现为单发的叶段实变，实变内伴有空气支气管征，实变周围伴有腺泡结节和磨玻璃密度影。结论 肺气肿并发肺炎与单纯肺炎有不同的HRCT表现，认识这些影像特点对临床诊断和治疗有重要价值。
［关键词］ 肺气肿;肺炎;体层摄影术，X线计算机
［ABSTRACT］ObjectiveTo improve the recognition of high-resolution CT （HRCT） imaging features in patients with em-physema complicated by pneumonia. MethodsClinical manifestations and HRCT imaging features of patients with emphysema complicated by pneumonia （group Ⅰ， n =21） and of simple pneumonia （group Ⅱ， n =30） were retrospectively reviewed and com-pared. ResultsNo significant difference in terms of symptoms， signs， and results of laboratory examination was found between the two groups. Fifteen patients in group Ⅰ were smokers （71%）， five in group Ⅱ （17%）. HRCT features in group Ⅰ included mono-/poly-consolidations with pseudo-honeycombing signs， but sign of air bronchogram was rare. While HRCT features in group Ⅱ comprised of single lobar or segmental consolidation with sign of air bronchogram， acinar nodules and ground-glass opacity. ConclusionHRCT features of emphysema patients complicated by pneumonia are different from that of simple pneumonia . The recognition of these imaging features is very important in both diagnosis and treatment of the disease.
［KEY WORDS］emphysema; pneumonia; tomography， X-ray computed
肺气肿并发肺炎与单纯肺炎的临床和X线表现不同［1］。CT广泛应用于临床后发现，肺气肿并发肺炎的CT和高分辨率CT（HRCT）表现不同于单纯肺炎，本文对一组肺气肿并发肺炎和单纯肺炎病人的CT和HRCT表现进行对比分析，旨在提高对肺气肿并发肺炎的HRCT征象的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床确诊为肺气肿并发肺炎病人21例，男15例，女6例;年龄41～79岁，平均63.5岁。肺气肿的诊断均符合慢性阻塞性肺疾病诊治规范［2］标准，HRCT上分为小叶中心型、全小叶型和间隔旁型3种亚型。肺炎根据临床症状、体征、影像学表现和实验室检查确诊。除外并发支气管扩张症和肺间质纤 维化者。单纯肺炎病人30例，男23例，女7例;年龄38～81岁，平均60.1岁;无慢性支气管炎、肺气肿和其他并发症。肺炎诊断符合文献［2］标准。
1.2 检查方法由肺尖至肺底进行常规螺旋CT扫描后加做HRCT扫描或容积数据高分辨率CT重组［3］。扫描机采用GE Medical System Lightspeed 16 or 8多层螺旋CT（MSCT）机。MSCT的扫描方法为:准直 1.25 mm× 8.00 mm，螺距1.35，每圈0.8 s， 120 kVp ，130 mA，每圈13.5 mm，获得容积数据。然后进行两种算法重建:标准算法重建，层厚 5 mm ，间隔5 mm，视野（FOV）33 cm×33 cm，矩阵 512×512;骨算法重建，层厚1.25 mm，层距10 mm， 所得图像为VHRCT重组图像。HRCT扫描方法:准直1.25 mm，层距 10 mm，120 kVp，200 mA，骨算法重建，FOV 33 cm× 33 cm，矩阵512×512。获得 的图像分别用肺窗和纵隔窗显示，肺窗窗宽为1 000～1 500 Hu ，窗位为-600～ -700 Hu ;纵隔窗窗宽为300 Hu，窗位为50。在图像存储与传输（PACS）系统上，由两位医师共同完成阅片。
1.3 资料分析 由两位高年资胸部影像诊断医师分析病人的临床资料、吸烟史、CT和HRCT表现。CT和HRCT主要观察病灶的部位、形态。将肺气肿并发肺炎时实变区内出现的簇状囊性密度减低区称为假蜂窝征，以与肺间质纤维化时形成的蜂窝征相区别。统计学处理采用计数资料的卡方检验。
2 结果
2.1 肺气肿并发肺炎和单纯肺炎的临床资料比较 肺气肿并发肺炎和单纯肺炎的临床症状（发热、咳痰）、体征（肺部湿 音）和实验室检查结果（白细胞升高和红细胞沉降率增快）等的差异无显著性;肺气肿并发肺炎组的吸烟者多于单纯肺炎组，差异有显著性（ χ2 =15.54，P &<0.001）。见表1。肺气肿并发肺炎组行细菌培养7例，其中3例检测到G- 菌株;单纯肺炎组行细菌培养13例，其中4例检测到G- 菌株，未培养出G+ 菌株。
2.2 肺气肿并发肺炎与单纯肺炎的CT和HRCT表现比较 肺气肿并发肺炎和单纯肺炎在分布上无不同，但肺气肿并发肺炎组为肺多叶受累，而单纯肺炎组以单叶受累为主，差异有显著意义（ χ2 =13.94，P &< 0.001 ）。见表2。两组肺炎的CT和HRCT均表现为单发或多发肺实变，但肺气肿并发肺炎组实变内伴有假蜂窝征（ χ2 =39.47，P &<0.001），少见支气管充气征（ χ2 =19.68，P &<0.001）;单纯肺炎组叶段实变内伴有空气支气管征，实变周围伴有腺泡结节和磨玻璃密度影。见表3。
表1 肺气肿并发肺炎和单纯肺炎的临床资料比较（略）
表2 肺气肿并发肺炎和单纯肺炎的分布比较（略）
表3 肺气肿并发肺炎与单纯肺炎的CT和HRCT表现比较（略）
3 讨论
3.1 肺气肿并发肺炎的临床和影像学特征 本文结果表明，肺气肿并发肺炎的临床特点与单纯肺炎无明显差别，二者临床上都可见到发热、咳嗽、咳痰、肺部湿 音和白细胞升高等，但肺气肿并发肺炎组吸烟率显著高于单纯肺炎组。有研究表明，长期无症状吸烟者肺小叶中心型肺气肿和间隔旁型肺气肿的发生率高于非吸烟者［4］，这些肺气肿的亚型仅在HRCT上可见到，并且往往无肺功能改 变。现在公认吸烟是肺气肿的主要病因。吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，降低肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。长期吸烟和（或）肺气肿病人感染条件致病菌较易引起肺炎。肺气肿并发肺炎常见的病原体是肺炎链球菌和流感杆菌，其次是肺炎军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。本文仅7例进行了痰液细菌学检测，3例检测到G- 菌。张荣葆等［1］报道30例肺气肿并发肺炎病人痰中检测出致病菌21株，其中G- 菌17株，G+ 菌4株;30例普通肺炎病人痰中检测出致病菌8株，全部为G- 菌。因而，治疗肺气肿并发肺炎病人应主要选用针对G- 菌的抗生素。肺气肿并发肺炎的X线胸片表现为网状、斑片状密度增高的阴影，内杂有囊状密度减低区;单纯肺炎病人的X线胸片表现为沿叶、段分布的片状密度增高的阴影［1］。本文肺气肿并发肺炎病人的CT和HRCT表现为多发的实变，实变内见假蜂窝征，少见空气支气管征，HRCT上非实变区或实变的对侧健康肺伴有小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿。单纯肺炎的CT和HRCT表现为单发的叶、段分布的实变，腺泡结节（气腔样实变），实变内见空气支气管征，HRCT上非实变区无肺气肿表现。肺气肿并发肺炎所表现的假蜂窝征与传统意义上的蜂窝影是不同的。传统意义上的蜂窝影是由于肺纤维化造成的肺泡结构破坏，囊腔有明确的纤维性壁，内衬细支气管上皮，多分布于胸膜下;常见于各种原因导致的肺纤维化。肺气肿并发肺炎时实变区内出现簇状囊性密度减低区，称为假蜂窝征;这些囊状影的形成是在原有小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿的基础上并发肺炎导致囊与囊之间被炎症渗出物所充填而气肿腔内未被充填所致。HRCT观察到的假蜂窝征的囊与肺气肿的囊的大小不一致，这可能与炎症时气肿腔充填、肺泡隔破坏断裂、纤维收缩有关。
3.2 肺气肿并发肺炎的诊断和鉴别诊断 肺气肿并发肺炎诊断一般不困难。原有肺气肿和长期吸烟史、实变内出现假蜂窝征、实变周围或（和）对侧对称部位的肺内可见小叶中心型肺气肿和全小叶型肺气肿，可诊断肺气肿并发肺炎。但有时肺气肿并发肺炎需与肺结核、肺间质纤维化等鉴别。肺气肿并发肺炎如果呈单发的节段分布，在结核的好发部位和实变内出现假蜂窝征时，在初期不易与肺结核相鉴别。在HRCT上发现病灶的周围区出现小叶中心结节或树芽征、支气管壁增厚等征象时支持肺结核诊断。 肺气肿并发肺炎如果呈弥漫分布及多发的假蜂 窝征等表现时，在诊断时要与各种原因导致的肺间质纤维化相鉴别。特发性肺间质纤维化、特发性间质性肺炎和各种风湿性肺病终末期等均可表现为蜂窝肺，HRCT表现为蜂窝呈两下肺胸膜下区对称分布，伴有牵拉性细支气管扩张、胸膜下弧线和小叶间隔线等。
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参考文献
］ ［1］ 张 荣葆，何权瀛，周述娜，等. 肺气肿并发肺炎与普通肺炎的临床特点分析［J］.临床内科杂志，2001，18（5）:340-342.
［2］ 中 华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病诊治规范［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20（3）:199-203.
［3］ 王 振光，马大庆，陈步东，等. 容积数据高分辨率CT重组在弥漫性肺疾病中的应用［J］.中华放射学杂志，2005，39（11）:1158-1162.
［4］ 王 振光，路晓东，孔令琦. 长期无症状吸烟者肺小气道损害的HRCT表现［J］.中国医学影像技术，2002，18（1）:15-18