作者：张传玉 王振光 林吉征 杨学东
【关键词】 结核，肺;支气管疾病;体层摄影术，X线计算机
［摘要］目的 分析支气管结核的CT表现，探讨支气管结核的影像学特征以及螺旋CT对其的诊断价值。方法 收集经纤维支气管镜活检、细菌学检查、经皮穿刺活检及手术病理证实的支气管结核病例36例，分析病变支气管在CT上的形态学改变和肺内病变特点。结果 支气管结核的主要CT表现为:病变范围广泛;支气管狭窄、阻塞，可引起肺叶、肺段不张，少数可伴有肺门包块影;支气管壁不规则增厚，部分显示钙化;大多数病例并发肺内播散灶;可有肺门、纵隔淋巴结大。结论 支气管结核的CT表现具有一定特征性，CT对支气管结核的诊断具有重要价值。
［关键词］ 结核，肺;支气管疾病;体层摄影术，X线计算机
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the CT features of bronchial tuberculosis， and to assess its value in the diagnosis of the disease. MethodsThe data of 36 patients with bronchial tuberculosis confirmed by bronchoscopy， bacteriology， percutaneous needle biopsy， or operation were collected. The CT features of diseased bronchi and the lesion in lung were analyzed. Results The main manifestations of the disease on CT were as follow: widespread lesions， bronchial stenosis， or obstruction， lobe or seg-mental atelectasis， hilar mass， irregular thickening and calcification of the bronchial wall， dissemination focus， or enlarged hilar or mediastinal lymph nodes. ConclusionCT is of great value in the diagnosis of bronchial tuberculosis because the manifestations of the disease on CT is characteristic.
［KEY WORDS］tuberculosis， pulmonary; bronchial disease; tomography， X-ray computed
近年来，肺结核的发病率呈上升趋势，在活动性肺结核病人中10%～20%累及气管支气管，支气管结核通常引起支气管狭窄，临床上容易发生误诊，需与中央型肺癌引起的支气管狭窄进行鉴别［1，2］。作者分析了36例支气管结核病人的螺旋CT表现，探讨螺旋CT对该病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我院2001～2005年资料完整的支气管结核病人36例，其中男15例，女21例;年龄6～83岁，平均43岁。36例病人中有30例行纤维支气管镜检查，其中18例诊断为支气管结核，12例诊断为支气管黏膜慢性炎症，经细菌学、穿刺活检（2例）及临床综合诊断证实为支气管结核;6例行手术切除后经病理证实。
1.2 检查方法CT扫描应用GE HiSpeed NX/I，GE Light-Speed 16。采用常规螺旋扫描，螺距0.75～1.50，自肺尖扫描至肺底，全部进行1.25～5.00 mm薄层重建，其中10例行冠状位和矢状位多平面重建;增强扫描12例，采用优维显100 mL团注。重点评价内容:支气管病变发生部位，支气管形态改变（管壁、管腔和累及范围），病变支气管远端肺组织及肺内其他部位改变，肺门纵隔淋巴结改变。
2 结果
2.1 病变支气管的部位与范围 支气管结核可侵犯支气管系统的任何部位，并且常为多支支气管同时受累。本组36例病人经纤维支气管镜及手术病理证实共有病变支气管51支。右主支气管2支，右上叶支气管9支，中叶支气管4支，中间支气管1支，右下叶11支;左主支气管1支，左上叶支气管12支，舌叶支气管3支，左下叶支气管8支。同时侵犯2支或2支以上支气管12例（占33%）。两肺上叶、中叶及舌叶受累19例（占53%），两下叶同时受累17例（47%）。
2.2 支气管结核的CT表现 本组所有支气管病变CT均能显示异常。51支病变支气管中，48支受累支气管表现为管壁增厚（弥漫性不规则增厚41支，局部结节样增厚7支）;45支表现为管腔狭窄（不规则狭窄38支，狭窄段管壁光整5支，狭窄和扩张并存2支）;10支表现为支气管完全梗阻（狭窄后阻断6支，结节样截断4支）;支气管管壁钙化12支，表现为点状或条状钙化灶。见表1。
2.3 与支气管结核并存的肺内病变
2.3.1支气管周围病灶 支气管周围可见不规则软组织结节或包块6例，增强扫描无明显强化或呈轻度强化;病变支气管周围病灶呈斑片状实变、空洞样病灶11例。
2.3.2支气管狭窄阻塞性病变 病变支气管远端的肺组织由于支气管的狭窄和阻塞可出现多种病变。本组36例中发生肺叶、肺段不张8例，实变16例，阻塞性肺气肿9例。
2.3.3肺内播散病灶 支气管结核伴有肺内播散灶常见，本组病例有32例发生肺内播散灶，其中同侧18例，对侧8例，两侧肺内同时发生播散灶6例。肺内播散灶表现为呈小叶中心分布的结节或小斑片影，边缘模糊，分布不均匀。
2.4 肺门纵隔淋巴结大 CT检查显示肺门纵隔淋巴结大11例，直径为1～ 3 cm不等 ，增强扫描呈环状强化6例，淋巴结内显示钙化4例。
表1 36例支气管结核的CT表现（略）
3 讨论
支气管结核是指发生在支气管黏膜或黏膜下层的结核性病变，又称支气管内膜结核。支气管结核常继发于肺内活动性结核，文献报道在活动性肺结 核病人中10%～20%累及气管支气管，导致支气管狭窄，易发生支气管肺内播散［3，4］。
3.1 支气管结核的纤维支气管镜表现与病理基础 支气管结核不同阶段的病理演变过程形成了各种CT影像学表现的病理基础。纤维支气管镜能直接观察支气管内膜病变并活检，是诊断和治疗支气管结核的有效手段。根据纤维支气管镜表现可将支气管结核分为以下4型。①充血水肿型:是支气管结核的早期表现，支气管黏膜呈炎性渗出性改变，黏膜充血水肿、增厚粗糙，黏膜下形成结核结节，软骨环模糊不清。②溃疡型:支气管黏膜病变进一步发展，发生干酪坏死、破溃，黏膜表面溃疡、糜烂，底部肉芽组织增生。③增生型:以肉芽组织增生为主，有时可并有干酪样坏死物，呈结节或瘤样突出。④瘢痕狭窄型:病变后期，支气管黏膜纤维增生呈瘢痕状，管壁增厚，管腔狭窄，并且是不可逆的。本组30例行纤维支气管镜检查，均可显示支气管黏膜充血水肿，管腔不同程度狭窄，有18例经活检确诊为支气管结核，12例为慢性炎症性改变，缺乏特异性。确诊率为60%。文献报道经纤维支气管镜活检确诊率为8%～59%不等，误诊率为45%～60%［5～7］。
3.2 支气管结核的CT表现 支气管结核与肺结核特点相似，CT表现呈多样性。充血水肿型系早期支气管黏膜充血水肿，CT表现缺乏特异性，螺旋CT扫描后行多平面重建有助于对支气管管腔和管壁早期改变的显示，此时纤维支气管镜检查价值较大。其他类型支气管结核在CT上均有不同程度改变，同时可清楚显示肺内并存病变，具有一定的特异性，主要表现如下。①病变范围广泛:是指病变同时侵及多支支气管或累及单一支气管但病变范围较长。本组病例累及2支和2支以上支气管12例，主支气管、叶支气管和段支气管同时受累及6例。②支气管管壁增厚:支气管管壁多数呈不规则增厚，且累及范围较长，增强扫描呈不均匀强化，有时可见低密度无强化区，部分伴有条状或点状钙化。③支气管管腔狭窄和阻断:支气管管腔狭窄多为不规则逐渐狭窄，少数呈截断样改变，部分伴有软组织包块或结节。本组有8例（13支）病变支气管周围见软组织影，增强扫描无强化或轻度强化，呈相对低密度。④支气管病变与肺内病变共存:除可见到肺内实变、空洞等结核性病灶外，大多数病例可见肺内播散灶。本组有32例（89%）发生肺内播散，薄层CT或HRCT能够有效显示肺内播散灶，表现为小叶中心结节、局部小支气管管壁增厚、树芽状小结节影而边缘模糊（即树芽征）。作者认为支气管播散灶对诊断支气管结核具有一定的特异性。⑤纵隔肺门淋巴结大:增强扫描可显示淋巴结的强化形态，环状强化是淋巴结结核的典型表现，对诊断支气管结核有一定帮助。
3.3 支气管结核的鉴别诊断 支气管结核的诊断要重点分析支气管改变、肺内病变、淋巴结病变等特点及其相互关系，结合病人临床资料进行综合考虑。本病容易误诊为中心型肺癌或肺炎。文献报道X线诊断误诊率为64%，CT诊断误诊率为30%。本组有7例支气管结核伴有肺不张或支气管周围有软组织包块而误诊为中心型肺癌，5例经手术治疗，2例经纤维支气管镜活检证实。中心型肺癌支气管病变范围相对局限，管壁明显增厚或狭窄，常伴有周围明显的软组织包块，反复出现的阻塞性肺炎及肺外转移灶等。而支气管结核的特点是病变范围广泛、弥漫，常有多支支气管受累，肺内发现典型的结核病灶或肺内支气管播散灶对支气管结核的诊断具有重要意义。鉴别困难时，纤维支气管镜检查是必要的。薄层扫描或HRCT、螺旋扫描后的多平面重建以观察支气管病变的范围 和程度，增强扫描观察支气管周围软组织病变的密度特点等均有助于支气管结核的诊断。总之，CT征象对支气管结核诊断具有重要价值，不但能够显示支气管管腔及管壁的改变，而且可显示肺内病变，对支气管结核的诊断具有一定提示作用。结合纤维支气管镜检查可提高支气管结核的确诊率。
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