作者：曹庆选 李文华 徐文坚 张通 刘吉华 杨世峰 王倩
【关键词】 骨肉瘤;中草药;放射摄影术;诊断;治疗结果
［摘要］目的 研究中药治愈骨肉瘤后其影像学特征。方法 观察拒绝截肢采用中药治愈的9例骨肉瘤影像学表现，其中4例经活检病理证实，2例诊断骨肉瘤时肺部已发现转移，1例股骨成骨型骨肉瘤同侧胫骨骨骺内有成骨性转移，另外2例经影像学专家按举证倒置程序，论证骨肉瘤的影像学诊断，排除了其他病变的可能。追踪观察6～43年，分别进行X线随访6～23次，其中1例加行CT，2例加行MRI检查随访。结果 经中药治愈的病例随访中发现肿瘤破坏的结构、瘤骨等均有向正常骨转化过程，9例均在肿瘤外围新生骨性外壳（“骨墙”）;“骨墙”内均有成熟的骨小梁和骨嵴新生，8例破坏的骨皮质重新修复，5例“骨墙”内有钙化，2例髓腔内有钙化，1例“骨墙”内及髓腔内均有骨髓组织再生。结论 经中药治疗后的“骨墙”形成，可能是骨肉瘤治愈的影像学特征。
［关键词］ 骨肉瘤;中草药;放射摄影术;诊断;治疗结果
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the imaging features of cured osteosarcoma with Chinese herbal medicine. Methods The imaging features of nine patients who refused amputation and chose to be treated with Chinese herbal medicine were observed. Of the patients， four were confirmed pathologically， two were found to have pulmonary metastasis at diagnosis， one of femur osteo-genic osteosarcoma with osteogenic metastasis was found in the epiphysis of the homolateral tibia， and the other two were proved to have no possibility of other diseases by radiological specialists to demonstrate the imaging diagnosis of osteosarcoma. All the cases were followed for six to 43 years and were X-rayed for 6-23 times， in which one was examined by CT， and two were by MRI. Those who were not cured or failed to be followed were excluded from this study. ResultsThe cases cured had tumorous resto-ration and tumorous bone were transferred to normal bone. Nine cases had bone outer shell （“skeletal wall”）， in which， there were mature bone trabecula and newborn bone; eight cases had restoration of cortex; five had calcification in the “skeletal wall”; two had calcification in the medullary cavity; one had regeneration of myeloid tissue in the “skeletal wall” and medullary cavity. Con-clusion“Skeletal wall” is probably an imaging feature of osteosarcoma which was cured by Chinese medicinal herbs.
［KEY WORDS］osteosarcoma; medicine， Chinese herbal; radiographic; diagnosis; treatment outcome
骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，国内外有关骨肉瘤的影像学研究多为治疗前的诊断，而对采用某一种方法，包括化疗及放疗治愈该病的影像学研究未见报道。本文对9例中药治疗骨肉瘤及其治愈后的影像学表现重新进行观察，在X线平片研究的基础上［1］，与CT、MRI对照，探讨骨肉瘤治疗过程中的病理演变，评价治疗效果及预后，旨在总结骨肉瘤中药治愈的影像学特征，从而为制定骨肉瘤中药治愈的影像学标准提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例病人中，男5例，女4例;年龄9～17岁，平均15岁。4例经活检病理证实;2例诊断骨肉瘤时 肺部已发现转移，1例股骨成骨型骨肉瘤同侧胫骨骨骺内有成骨性转移;其余2例经影像学专家按举证倒置程序论证骨肉瘤的影像学诊断，排除了其他病变的可能。9例中发生于股骨下端4例，胫骨上端3例，肱骨上端1例，1例病变多发，左股骨、右胫骨先后发病。
1.2 检查方法 9例均进行了X线追踪检查，时间6～43年。其中1例加行CT检查，2例行MRI检查。CT为GE Light Speed Plus螺旋CT，受检者取仰卧位，行层厚2.5 mm螺旋扫描，窗宽2 000 Hu，窗位 400 Hu。 磁共振仪为西门子1.5 T扫描仪，受检者取仰卧位，使用膝关节线圈。扫描序列:SE T1 WI TR 450 ms，TE 14 ms，FSE T2 WI TR 3 000 ms， TE 100 ms。短时反转恢复序列（STIR）TR 500 ms，TE 15 ms， 层厚5 mm， 层间距1 mm， 矩阵256×192。均行矢状位、冠状位及横轴位扫描。
2 结果
（1）X线示9例肿瘤均有“骨墙”形成。即骨肉瘤干骺端的骨质破坏、瘤骨及软组织包块（图1）经中药治疗后被新骨包围，肿瘤周边逐渐出现骨性外壳包围肿瘤。中药治疗后3个月“骨墙”形成1例，4个月2例，6个月3例，其余3例分别于10、13及16个月出现“骨墙”（图2）。“骨墙”出现的时间受病人复查时间的影响，如10～16个月出现“骨墙”的病例，均为中药治疗好转后的首次复查，X线已显示有完整的“骨墙”，表明“骨墙”早已出现。“骨墙”形态各异，大致分为以下4种类型。①梭型:5例，“骨墙”范围长，膨胀程度轻;②蛋壳型:2例，“骨墙”范围局限，膨胀明显（图3）;③层板型:1例，“骨墙”呈分层状;④花边型:1例，“骨墙”边缘呈花边形（图4）。“骨墙”形成的过程可分为以下3期。1期:肿瘤软组织包块与正常骨交界处由模糊变清楚，边缘密度增高。本组2例最先在骨膜三角处形成淡淡的高密度骨壳。2期:骨壳沿软组织包块边缘形成，最终包围肿瘤形成完整的“骨墙”。“骨墙”内瘤骨逐渐被成熟骨组织替代，骨皮质重新修复。本组1例软组织包块边缘骨壳断续显示，逐渐延伸相连。3期:“骨墙”进一步增厚，其内显示有粗大的骨小梁。本组6例有骨嵴形成，5例有斑片状钙化。“骨墙”在CT上表现为骨皮质样结构，厚薄不均，偏心性生长的肿瘤“骨墙”亦随之偏心。“骨墙”内显示纤细的骨小梁。（2）本组9例X线下均有骨小梁新生。X线示原肿瘤破坏区密度逐渐增高，瘤骨向成熟骨转变，逐渐出现成熟但不规则的骨小梁结构。“骨墙”的形成与新生的骨小梁和骨嵴大多同步出现（图5）。（3）本组8例X线示骨皮质修复。9例中3例干骺端内外侧骨皮质均有侵蚀破坏，6例仅一侧骨皮质破坏。中药治疗后骨皮质重新出现修复，8例在“骨墙”之内显示修复的骨皮质，厚度较正常骨皮质略薄，与“骨墙”外的正常骨皮质自然延续。2例CT显示“骨墙”位于最外缘，其内骨皮质致密清晰，但厚薄不均。横轴位上骨皮质与“骨墙”恰似内外双重骨皮质结构。1例骨皮质与“骨墙”融为一体，不能分辨。（4）骨髓组织再生。本组3例成骨型骨肉瘤干骺端高度致密硬化呈象牙质样，骨皮质与髓腔不能 分辨（图6）。中药治疗后密度逐渐减低，骨皮质与骨髓腔从依稀可辨到清楚显示，逐渐可见骨小梁结构（图7）。2例溶骨型骨肉瘤低密度破坏区内密度逐渐增高，1例3年后髓腔内出现斑片状钙化，1例10年后复查“骨墙”及髓腔内均显示钙化。CT检查，“骨墙”内骨小梁间隙为正常髓腔样低密度，多部位测量CT值为-73～-106 Hu（图8）。2例股骨下端骨肉瘤做MRI检查，“骨墙”表现为线状低信号，“骨墙”之内T1 WI为高信号，T2 WI为等、高信号，与胫骨干骺端信号相同。压脂像“骨墙”内结构与胫骨干骺端同步呈低信号（图9），均证明为骨髓脂肪组织。（5）本组9例中有2例X线下出现“骨墙”收缩。“骨墙”可逐步塑形收缩，但过程非常缓慢。1例观察22年后，“骨墙”间距测量缩小约6 mm。观察时间最长1例在43年后“骨墙”较原始“骨墙”直径缩小1 cm。7例随访6～13年，“骨墙”大小形态基本无变化。
3 讨论
3.1 骨肉瘤的发病率、病理及中药治疗的机制 骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，发病率占全部恶性骨肿瘤的首位［2］。多年来骨肉瘤的治疗大多以手术为主，但手术治愈率不足20%。中药治疗骨肉瘤部分已有可靠的效果和治愈的病例［3］。
3.2 影像学表现 本文结果显示，骨肉瘤中药治愈后的特征性表现为“骨墙”形成。X线平片表现为边缘整齐的骨性包壳，将骨破坏、瘤骨和软组织包块包围起来，使肿瘤局限。肿瘤边界逐渐由模糊变清楚。“骨墙”内开始出现紊乱细小的骨小梁，密度不均。随时间推移成熟的骨小梁逐渐增多，边缘清晰并按应力线方向排列，部分形成粗大的骨嵴。破坏的骨皮质重新修复出现，早期较邻近的正常骨皮质薄，边缘毛糙。出现最早的1例为中药治疗后3个月，最迟1例为10年后复查时显示。6例修复的骨皮质形态自然，2例修复的骨皮质略有膨胀。1例中药治疗前骨皮质为膨胀性溶骨性破坏，治疗后骨皮质亦按原形态对称性修复，并有增厚硬化。“骨墙”在CT上表现为骨皮质样结构，厚薄不均，最厚处为8 mm，最薄处为2 mm。“骨墙”内骨皮质完整清晰，与“骨墙”外正常骨皮质呈自然延续，较对侧相应部位的骨皮质略薄。“骨墙”与原骨皮质之间距离不等，偏心性生长的肿瘤“骨墙”与骨皮质间最大距离6 cm，最小几乎无间隙。墙内显示纤细的骨小梁，自骨皮质向“骨墙”方向延伸，其间夹杂粗大的骨嵴影，CT值569～671 Hu。“骨墙”内出现斑片状钙化5例，最早出现钙化的时间为10个月，最迟在10年后随访时发现。其中2例髓腔内尚伴有斑点状钙化。钙化形态不规整，密度亦不均匀，CT值722～816 Hu。最大钙化1.5 cm×1.3 cm，CT值1 350～1 513 Hu。病理上骨肉瘤内出血坏死很常见，较大的坏死不完全机化时，被周围增生的结缔组织包裹，其中的坏死组织发生钙化。本组5例在“骨墙”及髓腔内发生钙化，发生率较高，占55%，我们认为中药能够导致肿瘤组织发生坏死，在向正常组织转化的过程中部分发生钙化。国外进行了MRI不同序列对骨肉瘤化疗疗效观察的研究，HOLSCHER等［4］报道了57例骨肉瘤化疗后用MRI确定其治疗效果，他们认为肿瘤体积增大和水肿加重或无改变预示着组织病理学反应不良（预测值85%～92%）。肿瘤体积缩小或无改变和水肿减轻并不能预测为好转的反应（预测值 56%～ 62%）。几乎一半病人会发生关节渗出减少的组织病理学反应，如果MRI见肿瘤体积增大或水肿量没有减轻则证明反应不良。LANG等［5］用弥散加权MRI对成骨肉瘤动物模型肿瘤坏死进行检测，发现坏死的肿瘤呈低信号强度，表明其丧失了膜的完整性使水分子快速弥散，而存活的肿瘤呈高信号。
3.3 骨肉瘤中药治疗后影像学方法比较 X线平片方便治疗期间的定期随访和追踪骨肉瘤治疗期的变化。对肿瘤周围“骨墙”形成、“骨墙”内钙化、骨小梁重建以及骨皮质修复均能显示清楚。CT扫描显示“骨墙”及骨结构断面尤佳，而且还能显示“骨墙”内修复的骨皮质与骨干正常骨皮质自然延续。另外，对骨小梁、骨嵴、钙化和囊变显示的更加具体，且可测量CT值，明确其病理组织成分。三维重建立体感更强。MRI检查在显示肿瘤成分方面有独到之处，对脂肪组织、纤维组织、肌肉组织、骨组织信号能明确区分，但价格昂贵难以列为常规检查。连续的201TL闪 烁扫描法、201TL摄取的定量测定对骨肉瘤化疗反应可以作出预测，对中药治疗后的疗效评定尚无文献报道。总之，中药治愈骨肉瘤的特征性表现和影像学标准为“骨墙”形成，骨皮质修复、骨小梁重建、骨髓组织再生为肿瘤治愈的重要指征，对影像学诊断有重要的价值。
图1 混合型骨肉瘤，右股骨下段溶骨性破坏，伴有瘤骨及软组织包块（略）
图2 中药治疗后16个月，肿瘤被“骨墙”包围（略）
图3 中药治疗43年后，蛋壳型“骨墙”内骨小梁清晰，骨皮质完整（略）
图4 成骨型骨肉瘤中药治疗3个月后，形成花边状“骨墙”（略）
图5 中药治疗13年后，梭形“骨墙”内为正常骨结构（略）
图6 成骨型骨肉瘤中药治疗前右胫骨上端象牙质样改变，外侧骨皮质破坏（略）
图7 中药治疗后16个月，“骨墙”内骨皮质修复，髓腔显示（略）
图8 CT显示“骨墙”内低密度与髓腔内密度相同（略）
图9 “骨墙”的MRI压脂像（略）
［
参考文献
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