作者：李子祥 王豪夫 孙成建 王松
【关键词】 腔静脉滤器;腔静脉，下;深静脉血栓形成;肺栓塞
［摘要］目的 探讨下腔静脉滤器植入在下肢深静脉血栓治疗中预防肺动脉栓塞的应用价值。方法 30例下肢深静脉血栓形成的病人，14例植入永久性腔静脉滤器，16例植入临时性腔静脉滤器;27例分别行单纯静脉溶栓或切开取栓+静脉置管溶栓;全部病例同时行抗凝治疗。结果 下腔静脉滤器植入全部成功，症状体征完全消失7例，明显缓解18例，部分缓解5例。滤器植入期间未发生肺栓塞。临时滤器在体内留置时间26～40 d，1例取出后2 d出现复发性肺栓塞;2例永久性滤器植入者于6个月和14个月出现下腔静脉堵塞。结论 下腔静脉滤器植入术是一种安全、有效预防肺动脉栓塞发生的临床措施，临时性和永久性滤器各有优缺点。
［关键词］ 腔静脉滤器;腔静脉，下;深静脉血栓形成;肺栓塞
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the clinical value of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism （PE） in patients with deep-vein thrombosis （DVT）. MethodsThe implantation of vena caval filter was performed in 30 patients with DVT of lower extremities. A permanent filter was used in 14 cases， and temporary filter in 16. Of the 30 cases， 27 received venous thrombolysis or thrombectomy combined with interventional thrombolytic therapy. ResultsAll the filters were successfully in-serted. Symptoms and signs completely disappeared in seven patients， remarkably recovered in 18 and partly recovered in five. No PE was documented during filter implantation. Temporary filters detained in vena cava for 26-40 days. One patient had recurrent PE two days after removal of the filter. Two patients with permanent filter presented inferior vana caval occlusion at six and 14 months， respectively. Conclusion Implantation of inferior vana caval filter is safe and effective in the prevention of PE. Perma-nent or temporary filter has its advantages and disadvantages.
［KEY WORDS］vena caval filters; vena cava， inferior; deep-vein thrombosis; pulmonary embolism
深静脉血栓（DVT），尤其是下肢静脉血栓为临床常见病，血栓脱落可产生肺动脉栓塞（PE），大的血栓脱落可导致肺动脉主要分支阻塞而危及生命。植入下腔静脉滤器已被证明是一种安全、有效的预防措施［1］。2001年3月～2005年12月，我院为30例下肢深静脉血栓病人植入下腔静脉滤器，同时给予溶栓或取栓+静脉置管溶栓治疗，收到较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中，男22例，女8例;年龄19～75岁，平均45.5岁。病史1 d～半年，主要表现为程度不同的下肢肿胀、疼痛，部分并胸闷、憋气和咯血等呼吸系统症状。经彩超、ECT和CT检查证实为左下肢DVT 24例，其中12例并PE;双下肢DVT 6 例，其中2例并PE。30例中有下肢骨折病史者4例，长期卧床或久坐病史者11例，剖宫产、血小板减少症、下肢静脉炎和下肢静脉血管畸形者各1例，无明显诱因者11例。
1.2 滤器及其植入方法 14例放置永久性滤器，其中Simon Nitinol Fil-ter（SNF） 5个，Stainless Greenfield Filter（SGF）2个，Trap Ease Filter（TEF）3个，Gunther Tulip Fil-ter（GTF）4个，滤器输送器直径6～15 F。16例放置临时滤器，全部为Tempofilter Ⅱ。12例永久性滤器经右侧（健侧）股静脉入路放置，2例永久性滤器和全部16例临时性滤器由右侧颈内静脉入路放置。全部14例永久性滤器和12例临时性滤器放置在肾静脉开口和髂静脉分叉之间的下腔静脉段，4例临时性滤器放置在肾静脉开口以上的下腔静脉段（肾静脉开口以下的下腔静脉广泛血栓形成）。永久性滤器的放置方法:在DSA透视监视下， 经健侧股静脉采用 Seldinger 技术穿刺，插入 6F 导管鞘，经鞘管注射对比剂行下腔静脉造影，了解双肾静脉开口位置、下腔静脉内有无血栓并测量下腔静脉的宽度。明确下腔静脉无异常后送入导丝和滤器专用长鞘，回撤导丝后沿长鞘放置滤器输送器，将滤器尖端定位于肾静脉开口水平以下1～2 cm处释放，使之位于肾静脉和髂静脉之间的下腔静脉内，再次造影观察滤器与下腔静脉的关系。拔管后穿刺点压迫5～10 min，加压包扎平卧6 h。如果造影证实存在下腔静脉腔内血栓，最好改行右颈内静脉穿刺放置滤器，防止术中将血栓碰落引起肺栓塞，方法同股静脉途径，但应注意滤器的方向。临时滤器的放置方法:选右侧胸锁乳突肌外缘中点为穿刺点行颈内静脉穿刺，先将猪尾导管送至下腔静脉远端造影，了解肾静脉开口位置、下腔静脉有无血栓，确认下腔静脉无异常后送入J型导丝撤出导管，固定导丝，在皮肤穿刺点周围分离皮下组织，制造约2 cm直径的皮囊以备埋置橄榄体。沿导丝送入专用长鞘，使其前端位于髂静脉上方，一般位于L4 水平。撤除导丝和鞘芯，将装有滤器的Y型阀扭扣在长鞘的尾端。推进连接杆将滤器远端送至L4 椎体水平（根据髂静脉分叉的高低适当调整滤器的高度，如有下腔静脉血栓存在则将其置于血栓上方），经Y型阀接注射器造影再次证实滤器前端的位置无误后，固定连接滤器的连接杆，回撤长鞘。此时见滤器的6只脚张开，保持滤器前端位置固定，继续回撤长鞘直至完全退出体外。固定连接杆，先将橄榄体套在连接杆上并送至事先制造的皮囊处。再将橄榄体的锁钉用力按下以锁定连接杆，然后将橄榄体外的多余连接杆剪掉。最后将橄榄体埋在皮囊内缝合皮肤，消毒包扎。全过程均在DSA透视下进行。临时滤器在体内留置的时间为26～40 d。
1.3 溶栓及取栓方法 30例中12例先植入滤器后再静脉溶栓，13例静脉切开取栓+股静脉置管溶栓，2例先接受小剂量静脉溶栓，出现肺动脉栓塞症状后再植入滤器继续静脉溶栓，3例因溶栓禁忌仅行抗凝治疗。取栓采用Forgarty取栓导管。7例采用rt-PA溶栓， 每2 h给予50 mg;20例采用尿激酶溶栓，每天20万～ 50万单位静滴或持续泵入，时间持续3～27 d，总量200万～ 1 580万 单位不等。每天普通肝素1.25万单位或低分子肝素钠0.4 mL皮下注射，每天2次，连续应用。出院时改为华法令2.5～7.5 mg/d口服，连用3～6个月。
2 结果
30例滤器成功植入预定部位，症状体征消失7例，明显减轻18例，部分缓解5例，滤器植入期间未发生肺栓塞。临时滤器在体内留置时间26～40 d，取出前均行强化CT检查，滤器伞周围均未见明确血栓征象，但取出后滤器伞端均有少量的血栓带出，直径均不超过1 cm。取出过程中未出现血栓脱落的现象，颈部橄榄体埋置处无感染和不愈合现象发生。随访27例，随访时间2个月～4年，1例植入临时滤器者取出后2 d出现复发性肺栓塞，抗凝治疗后好转;2例植入永久性滤器者分别于6个月和14个月出现下腔静脉堵塞（SNF和SGF各1例），1例经过双侧股静脉置管溶栓+抗凝治疗后下腔静脉完全再通，另1例未能再通。随访期间无1例出现滤器位置移动等并发症。
3 讨论
3.1 关于DVT形成机制及滤器植入的作用 DVT形成的内在机制主要有血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，其中又以局部血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要［2］。造成血流淤滞和静脉内膜损伤的因素包括:手术、外伤、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠、静脉炎和静脉曲张等因素。下肢深静脉血栓形成后，PE发生率高达60%～70%，有症状性PE的比例为30%左右，其中尤其以髂股静脉等大静脉的血栓形成引起PE的危险性最大［3］。PE的预防有主动与被动两种，防止DVT形成为主动预防，拦截脱落的栓子为被动预防。DE-COUSUS等［1］将400例患有肢体DVT并具有发生PE高危险的病人随机分成滤器植入组和非滤器植入两组，每组200例，两组均同时进行抗凝治疗。通过2年跟踪随访发现，虽然两组的总病死率差异无显著性，但滤器组的病死率与PE无关，而非滤器组80%的病死率则与PE有关。由此可见滤器植入是必要和有效的。虽然下腔静脉滤器本身对深静脉血栓不具有任何治疗作用，却能有效拦截下肢深静脉血栓而预防肺动脉栓塞。由于滤器的应用，使下肢深静脉血栓脱落而导致的肺栓塞发生率由 60%～ 70%下降至0.9%～5.0%［4］，无疑起到了病人生命“保护伞”的作用。尤其是对于一些因自身疾病的原因不能行溶栓或长期抗凝治疗的病人更具有重要的意义。因此，近20年来下腔静脉滤器在国内外得到了普遍应用，美国每年植入滤器约（3～4）万个。本组30例DVT病人植入下腔静脉滤器后，临时性滤器植入期间和永久性滤器植入随访期内均无PE发生也支持这一观点。
3.2 关于滤器植入的指征 下腔静脉滤器植入术已有20多年的历史，由于下腔静脉滤器在预防DVT病人发生PE中的作用得到广泛的认同，而且放置技术相对简单，因此目前临床应用已越来越广泛，但对这一技术的争议仍未停止，其主要争论的问题是滤器植入的适应证。不是所有的DVT病人都需要植入下腔静脉滤器，特别是对一些已经发生机化者更是如此。张福先等［5］认为，腔静脉滤器植入应遵循两个基本原则:①病人有急性DVT存在;②病人在DVT形成后已经发生或可能发生PE。按照GREENFIELD等［6］所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器植入的手术指征为:①DVT形成或PE抗凝治疗有禁忌者;②尽管施以足量抗凝药仍然出现PE再发者;③DVT形成或PE抗凝治疗过程中因出血并发症需终止抗凝者;④其他的下腔静脉阻断手术失败，PE再发者;⑤髂、股静脉或下腔静脉内存在大量血栓者;⑥下肢DVT伴有PE的高危人群。目前主要的争论点是有无必要预防性使用滤器。尽管对此还存在争论，但近年来预防性使用下腔静脉滤器的比例却逐年增高，主要用在严重肢体创伤、妊娠并DVT或PE、下肢DVT形成病人在外科取栓或介入溶栓治疗前［7～10］。本组13例DVT病人（包括4例下腔静脉肾静脉开口以下完全阻塞的病人）先植入滤器再行静脉切开取栓及置管溶栓，均未发生PE。
3.3 关于滤器植入后的并发症 放置下腔静脉滤器可发生滤器移位、倾斜、下腔静脉穿孔或血栓形成、再发PE等并发症，其中以下腔静脉血栓形成和再发PE较为多见。但因使用的下腔静脉滤器的种类、病例数不同，各文献报道的下腔静脉滤器植入的并发症发生率存在很大差异。ATHANASOULIS等［11］26年为1 731例病人植入1 765枚下腔静脉滤器，下腔静脉血栓形成发生率为2.7%，各种滤器的血栓发生率分别为:SNF为 2.0% 、TGF为0.7%、BNF（BIRD's Nest Filter）为 0.4% ;THOMAS等报道下腔静脉血栓形成发生率为3.6%～ 11.2% 。下腔静脉血栓形成可来自远端血栓的蔓延、下腔静脉滤器捕捉的血栓或者下腔静脉滤器本身作为人体异物诱发，终至累及整个下腔 静脉管腔，造成下腔静脉闭塞。本组放置SNF和SGF（与TGF相似）各1例病人发生了下腔静脉血栓形成（2/14），发生率较文献报道高。其原因可能与未充分抗凝有关。下腔静脉滤器植入后再发PE约为2.6%～5.8%，其中1%为致死性PE［6］。尽管滤器能捕捉绝大多数血栓，预防PE，但目前为止还没有任何一种腔静脉滤器能完全避免PE的发生，包括致死性PE的发生。3.4 关于临时性滤器的选择 鉴于永久性滤器植入后仍存在有各种各样的并发症，出于预防性植入滤器的需要，近年来推出了几种临时滤器和可回收的临时、永久两用滤器。An-theor Temporal Filter（ATF）和LGT Tempofilter（LGT-TF）Ⅰ 一般于植入后1周取出，最长不超过2周，LGT-TF Ⅱ最长可达6周。GTF和Amplatz Filter（AF）作为临时性滤器，植入10 d内可经颈静脉由专用的回收器取出，不取出则成永久性滤器。LORCH等［12］对54例DVT病人进行全身溶栓治疗时采用临时性滤器，其中1例发生非致命性PE（ 1.9% ）。本组16例DVT病人放置了LGT-TF Ⅱ临时性滤器，放置期间未发生症状性PE，所有滤器取出后的伞端均有附着血栓，推测可能是捕捉的脱落血栓，本文结果证明临时性滤器对PE的预防作用是显著的。因此，作者认为，对需要放置滤器的DVT病人，尤其是中青年病人应首选临时性滤器。但本组也有1例病人在取出临时滤器后第2天出现再发性PE，分析原因，在取出滤器时的造影片显示左髂外静脉内仍存在血栓，如能在取出后再放置一永久性滤器应该能避免PE的再次发生。
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