作者：陈静静 常光辉 葛艳明 隋庆兰
【关键词】 垂体肿瘤;磁共振成像;诊断
［摘要］目的 研究MRI对侵袭性垂体瘤的诊断价值及其意义。方法 29例经手术病理证实的侵袭性垂体瘤病人，使用0.5 T的MRI机，选用自旋回波行矢状位、轴位和冠状位T1 WI，轴位或冠状位PDWI、T2 WI，增强后行矢状位、轴位或冠状位T1 WI扫描，并与手术病理资料对比分析。结果 肿瘤多为等T1 等或长T2 信号。增强扫描呈均匀或不均匀强化。向周围组织浸润表现为鞍底受侵下陷，部分肿瘤突入蝶窦;颈动脉包绕，海绵窦受累;鞍隔突破等。10例MRI示0级浸润病例，术中证实均无海绵窦侵犯;14例MRI示1级浸润病例，3例证实肿瘤侵犯海绵窦，并包绕颈内动脉;20例MRI示2级海绵窦侵犯病例，15例证实有海绵窦侵犯;9例MRI示3级浸润病例，8例证实肿瘤侵入海绵窦及颈内动脉外侧间隙;5例MRI示4级浸润病例，术中证实均有海绵窦侵犯，并包绕颈内动脉。结论 MRI可为术前诊断垂体瘤的侵袭性提供依据，对选择手术方法和制定治疗方案有重要指导意义。
［关键词］ 垂体肿瘤;磁共振成像;诊断
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the value and significance of MRI imaging in the diagnosis of invasive pituitary adenoma. MethodsTwenty-nine patients with invasive pituitary adenoma confirmed by surgery and pathology were imaged with sagittal， co-ronal T1 WI， or coronal PDWI and T2 WI， sagittal， coronal or T1 WI after Gd-DTPA injection， spin-echo sequences， using 0.5 T MRI scanner. MRI findings were analyzed and compared with surgical and pathological results. ResultsThe MRI appearance of the tumors was equal signal intensity in T1 WI， equal or high signal intensity in T2 WI， and even or uneven enhancement after Gd-DTPA injection. MRI findings included invasion of the sella turcica and adjacent bones， involvement of sphenoid sinus and cavern-ous sinus， encasement of internal carotid artery. Ten patients with grade-0 invasion on MRI were found to have non-involvement of cavernous sinus during surgery; 14 cases with grade-1 invasion on MRI， three of them showed involvement of cavernous sinus and encasement of internal carotid artery; in 20 cases with grade-2 involvement of cavernous sinus on MRI， 15 were confirmed by sur-gery; in nine cases with grade-3 invasion on MRI， eight were found to have invasion of cavernous sinus and lateral interspace of in-ternal carotid artery; in five with grade-4 invasion on MRI， four had involvement of cavernous and encasement of internal carotid artery. ConclusionMRI is helpful in providing information on invasion of pituitary neoplasms for preoperative diagnosis， which is of great instruction significance for the management of the disease.
［KEY WORDS］pituitary neoplasms; magnetic resonance imaging; diagnosis
垂体腺瘤（简称垂体瘤）是人类最常见的颅内肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10%～15%［1］。垂体瘤在组织学上属于良性肿瘤，但有些垂体瘤呈侵袭性生长，包绕或侵犯周围组织结构，该部分肿瘤手术难以彻底切除，是肿瘤复发的主要原因之一。因此，术前了解肿瘤生长方式及其与周围组织结构之间的关系具有重要意义。根据垂体瘤的生物学行为可分为非侵袭性垂体瘤、侵袭性垂体瘤和垂体癌。侵袭性垂体瘤介于非侵袭性垂体瘤和垂体癌之间。作者通过对侵袭性垂体瘤的MRI平扫及增强扫描影像与手术、病理资料加以分析研究，旨在探讨MRI对诊断 侵袭性垂体瘤的价值及其意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 1999年1月～2005年1月，搜集行MRI检查和经手术病理证实侵袭性垂体瘤病人29例，其中男11例，女18例;年龄11～68岁。苏木精-伊红染色分析:嫌色细胞瘤24例，嫌色细胞和嗜酸细胞混合腺瘤1例，嗜酸细胞瘤2例，其余2例组织较少，难以分型。临床表现:29例病人中，头痛、头晕16例，视力下降、视物模糊21例，恶心、呕吐3例，睡眠增多3例，闭经4例，泌乳4例，不孕1例，性欲下降1例，肢端肥大4例，多饮多尿2例，肢体麻木1例。
1.2 仪器及扫描参数 使用GE Max Plus 0.5 T超导型MRI机，头线圈，选用自旋回波（SE），扫描序列包括:矢状位、轴位和冠状位T1 WI，轴位或冠状位PDWI、T2 WI，注射Gd-DTPA后行矢状位、轴位或冠状位T1 WI。对比剂用量0.1 mmol/kg体质量。
1.3 MRI影像分析 在冠状位上测量肿瘤的最大直径，并记录肿瘤的大小、部位、信号强度特点，向周围组织浸润生长方式。对颈内动脉、海绵窦的侵犯程度的判断依据文献［3，4］标准。外科医师术中观察肿瘤生长范围及周围组织的受累情况。
2 结果
2.1 MRI基本影像 肿瘤大小平均29 mm×23 mm。信号特点:呈等T1 长T2 信号者22例，呈等T1 等T2 信号者6例，呈略长T1 长T2 信号者1例。其中4例垂体瘤并出血，其内见短T1 长T2 信号;5例伴有长T1 长T2 液化坏死区，增强后肿瘤呈不均匀强化;其余肿瘤均呈较均一强化，边界较增强前更清楚。
2.2 向周围组织浸润情况
2.2.1对颈内动脉、海绵窦的侵犯 本组病例（左右侧各计为1例）0级10例;1级14例;2级20例;3级9例;4级5例，其中2例管腔明显狭窄。
2.2.2鞍上侵犯 本组病例中28例有不同程度的视神经上抬，其中19例突破鞍隔，向鞍上池内突入，于鞍隔处出现“束腰征”;1例同时累及一侧颞叶。
2.2.3鞍内侵犯 本文14例可见鞍底塌陷，有不同程度骨质吸收变薄，其中7例肿瘤组织部分突入蝶窦。15例鞍底改变不明显。
2.3 与手术及病理对照结果10例0级浸润病例，术中证实均无海绵窦侵犯， 其中1例术中见肿瘤与双侧颈内动脉轻度粘连;14例1级浸润病例，3例术中证实肿瘤与海绵窦内侧壁粘连，并包绕颈内动脉，刮除困难，其余均无海绵窦侵犯;20例2级海绵窦侵犯病例，15例术中证实有海绵窦侵犯;9例3级浸润病例，8例术中证实肿瘤侵入海绵窦及颈内动脉外侧间隙;5例4级浸 润病例，术中证实均有海绵窦侵犯，肿瘤包绕颈内动脉。
目前认为侵袭性垂体瘤是指垂体瘤细胞侵犯了 周围正常组织结构（硬膜、骨质、脑、窦腔等）并引起相应的破坏。目前，侵袭性垂体瘤尚无统一的诊断标准，不同检查方法的诊断依据也不相同［2］。随着影像学技术的迅速发展，对侵袭性垂体瘤的影像研究不断增多。KNOSP等［2］对25例手术证实的侵袭海绵窦的垂体瘤MRI表现进行比较分析发现，影像学所提示的垂体瘤侵犯海绵窦发生率与术中诊断结果高度一致。在MRI中腺瘤鞍旁延伸超过颈内动脉海绵窦段和床突上段横断面中点连线者，手术证实均有侵袭性。COTTIER等［3］对106例经手术证实的垂体瘤进行了研究，提出了垂体瘤侵袭海绵窦的诊断标准及其预测值，即颈内动脉被垂体瘤包绕≥67%，阳性预测值为100%;肿瘤超过颈内动脉海绵窦段和床突上段外侧壁连线，阳性预测值为85%;颈动脉沟静脉间隙消失，阳性预测值为95%。本组7例肿瘤包绕颈内动脉超过75%，术中证实均有海绵窦侵犯;4例肿瘤包绕颈内动脉&<25%，术中证实肿瘤与海绵窦内壁粘连紧密。根据KNOSP分级，本组MRI示0级浸润病例，术中证实均无海绵窦侵犯;14例MRI示1级浸润病例，3例证实肿瘤与海绵窦内侧壁粘连，并包绕颈内动脉，刮除困难，其余均无海绵窦侵犯;20例MRI示2级海绵窦侵犯的病人，15例证实有海绵窦侵犯;9例MRI示3级浸润的病人，8例证实肿瘤侵入海绵窦及颈内动脉外侧间隙;5例MRI示4级浸润的病人，术中证实均有海绵窦侵犯，并包绕颈内动脉。动态增强扫描对判断海绵窦是否受累有很高价值。一般垂体瘤早期强化程度没有海绵窦明显，两者在信号上有所区别。海绵窦受累表现为正常海绵窦结构变窄或消失、向外移位。本组病例未作动态扫描，扫描时相较晚，难以判断。DIETEMANN等［4］应用MRI和组织病理学方法研究胎儿和成人的鞍区结构，结果显示，在颈内动脉海绵窦段和垂体之间并没有明显的硬膜分隔，仅有一层疏松的纤维组织，而垂体则被包裹在纤维包膜内。一旦垂体的纤维包膜被肿瘤破坏，肿瘤即可无阻碍地向海绵窦侵袭，这似乎可以解释侵袭性垂体瘤的高复发性。侵袭性垂体瘤最常见是向鞍上扩展，最初受鞍隔的限制。随着肿瘤的进行性增大，鞍隔向上膨隆，最终通过扩大的鞍隔突入鞍上，可见“束腰征”。EDAL等［5］认为垂体瘤鞍上生长，达视交叉下缘，可造成视交叉受压移位及第三脑室变形，甚至一侧或双侧室间孔阻塞，导致脑积水，应视为鞍上侵犯。本 4期陈静静，常光辉，葛艳明，等.MRI对侵袭性垂体瘤的诊断价值及其临床意义325组8例手术证实肿瘤突破鞍隔，向上侵犯，其中1例同时侵及左侧颞叶，与MRI表现相符。垂体瘤的鞍内侵犯则依据它对鞍底骨质的侵蚀情况，如有鞍底骨质下陷或肿瘤广泛突入蝶窦内，鞍底、斜坡骨质广泛破坏则认为有鞍内侵犯。本组病例手术证实6例鞍底明显塌陷，骨质吸收变薄;4例肿瘤突破鞍底，部分肿瘤突入窦内;2例硬膜被肿瘤侵蚀，明显增厚，病理证实有肿瘤浸润。本组资料还显示，侵袭性垂体瘤MRI中T1 WI及T2 WI主要以混杂信号多见。主要原因是侵袭性垂体瘤细胞生长分裂速度不均匀，容易发生垂体瘤卒中出血、囊性变或与被侵袭的周围组织结构信号混杂所致［6］。侵袭性垂体瘤病人年龄一般偏大。本组病人年龄多在35岁以上，但有1例病人术前误诊为生殖细胞瘤，年龄较小，11岁，男性，MRI平扫垂体窝内见不规则包块影，呈等T1 等T2 信号，其内散在长T1 长T2 信号，肿瘤侵及左侧海绵窦，并包绕左侧颈内动脉，向下突入蝶窦，视交叉上抬。增强扫描肿瘤明显强化，术后病理证实为垂体瘤。综上所述，垂体瘤属良性肿瘤，但部分腺瘤的生物学行为却表现出非良性肿瘤的特征，如向邻近组 织结构浸润生长，导致手术全切概率下降，是术后复发的重要原因。因此，术前正确评估肿瘤的生长特点及其与周围结构的关系，对手术方式和术后治疗措施的选择有直接指导作用。
［参考文献］
［1］ ELSTER A D. Modern imaging of the pituitary［J］. Radiolo-gy， 1993，187（1）:1.
［2］ KNOSP E， STEINER E， KITS K， et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic reso-nance imaging classification compared with surgical findings［J］. Neurosurgery， 1993，33（4）:610.
［3］ COTTIER J P， DESTRIEUX C， BRUNEREAU L， et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging［J］. Radiology， 2000，215（2）: 463.
［4］ DIETEMANN J L， KEHRLI P， MAILLOT C. Is there a du-ral wall between the cavernous sinus and the pituitary fossa? Anatomical and MRI findings［J］. Neuroradiology， 1998，40（10）:627.
［5］ EDAL A L， SKJODT K， NEPPER-RASMUSSEN H J， et al. SIPAP: a new MR classification for pituitary adenomas［J］. Acta Radiol， 1997，38（1）:30.
［6］ 朱 百年，李忠亮. 垂体瘤卒中17例临床分析［J］.青岛大学医学院学报，2000，36（4）:51.