乳腺手术患者围手术期抗菌药物应用调查浅析

【摘要】目的 分析乳腺手术患者围手术期抗生素应用现状及合理性。方法 对1990年4月～2010 年4 月间2234例乳腺手术患者围手术期抗菌药应用进行回顾性分析。结果 2234 例患者中围手术期抗生素使用率为96.06%， 共涉及抗菌药物8大类44个品种， 主要以头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类为主。头孢菌素类使用率最高，为59.65%。平均住院时间约9d，620例患者用药时间超过3d，占28.89%。结论 应严格掌握手术预防用药指征；选择适当的抗生素进行围手术期预防；限制手术后期用药时间；定期对手术患者用药进行监测；加强抗生素的监督管理。
【关键词】乳腺手术 围手术期 抗生素
　　外科手术患者抗生素的使用非常普遍，其使用不合理是造成医院感染、耐药菌株和医疗费用增加的重要原因。为了解乳腺手术患者围手术期抗生素应用现状及合理性，提高乳腺手术医师合理应用抗生素的水平，进行本项文献调查。现将结果报告如下：
　　1 资料与方法
　　在中国知网期刊全文数据库以及万方数据库，以“乳腺手术”、“用药”为关键词，对在1990年4月至2010年4月间国内公开发行的主要医药期刊上进行高级检索，并辅以人工检索，经剔除同样数据不同期刊重复报道及病例报道过于简单的文献后，结果获得《中国医院药学杂志》、《中国药师》、《中国药房》等刊物上刊载的乳腺手术围手术期用药方面的相关学术研究论文7篇，共计2234例。
　　利用回顾性研究方法，将统计得到的2234例乳腺手术作为总样本进行分析，对手术患者性别、年龄、使用抗生素的种类、使用时机等进行统计分析。
　　2 结果
　　2.1 一般情况
　　总病例数为2234例，其中男性患者仅40例，女性患者占绝大多数。年龄最大86岁，最小11岁，中位年龄为44.5岁。住院天数最短2d，最长39d，平均住院时间约9d。
　　2.2 抗菌药物使用的种类与频次
　　2234例手术患者中，使用抗菌药物有2146例，占96.06%，共涉及抗菌药物8大类44个品种。其中，头孢菌素类居首位，有1614例次，占总使用抗菌药物例次的59.65%。在使用的头孢类抗菌药中，第一代头孢菌素190例，占7.02%；第二代头孢菌素1044例，占35.58%，应用最多的头孢呋辛，占二代头孢中的88.60%；第三代头孢菌素68例，占2.51%；第四代头孢菌素219例，占8.09%；头孢菌素+酶抑剂93例，占3.44%；位居第二位的是青霉素类，有797例，占29.45%，阿莫西林在其中应用最广，占青霉素类的41.28%。头孢类和青霉素类这两类药物合计共占89.10%，见表1和表2。
　　表1 乳腺手术围手术期抗菌药使用种类构成比
　　
　　
　　表2 乳腺手术围手术期抗菌药使用频率最高的10种药物
　　
　　2.3 抗菌药物给药时机及用药天数
　　2234例患者中，有88例未使用抗菌药物，在2146例使用抗菌药物的病例中，术前初次给药的有1714例，占79.87%；术后初次给药的有432例，占20.13%。术后用药超过3d有620例，占28.89%。术前给药时机分布以及用药天数见表3以及表4。 　　 表3 术前给药时机分布
　　
　　3 讨论
　　3.1 围手术期预防性应用抗菌药物的指征掌握不严
　　本次调查显示，2234例患者抗菌药物的预防使用率为96.06%，仅88例没有使用抗菌药物。所有患者均没有出现术后感染等合并症，患者切口甲级愈合出院，说明此类手术不需要常规预防使用抗菌药物［1］。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，清洁手术不需要预防性应用抗菌药物，仅在手术污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药。
　　3.2 围手术期预防应用抗菌药物品种选择欠妥
　　乳腺手术感染的主要病原菌以葡萄球菌为主，药物应选择对G+菌作用强大的第一代头孢菌素［2］。调查结果显示，第二代和第三代头孢菌素及其酶抑剂制剂的使用率高达41.53%。其中，三代头孢及其加酶抑制剂的复合制剂适用于革兰氏阴性菌感染，在乳腺手术这一类以革兰氏阳性菌为主要感染菌的清洁手术中，并不具有优势同时会增加患者经济负担。且用药选择不恰当易诱导耐药菌株的产生，导致二重感染。头孢吡肟和头孢匹胺为四代头孢，对G+菌和G-菌均有强大的杀伤作用，一般不作为预防用药，而调查中四代头孢的使用率为8.09%，说明对该手术的药品选择不合理，针对性不强，预防用药档次过高。
　　此外统计数据表明，青霉素类抗菌药应用也较多。虽然青霉素G 是引起Ⅰ类切口感染的病原菌的强大杀菌剂，但由于青霉素用前须皮试且过敏反应发生率高，一般不作为手术的预防用药［3］。卫生部颁发的38号文明确要求，喹诺酮类抗菌药物一般不作为外科围手术期预防用药。此类药物能改变药物作用靶点，使得耐药率增加，属于严格控制。另外，大环内酯类药物的使用也有28例次，排除合并其他感染，与围手术期预防手术感染应选杀菌剂而不是抑菌剂的原则不符。
　　3.3 预防用药给药时机大多不合理
　　预防性应用抗菌药物的合理给药时间应根据不同药物的半衰期在可能的感染发生前使用。为保证整个手术期间血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度，最佳给药时机是术前0.5～2h给药，而术前给药时间大于2h或术前未用术后用均属不合理［4］。调查中用药时机不合理的高达64.31%。个别病例存在手术时间超过3h却未追加使用抗菌药物也属不合理。
　　3.4 抗菌药物预防使用时间过长
　　由表3可见，预防用药疗程过长是另一个突出的问题。外科手术预防用药目的是预防手术后切口感染。针对不同切口类型的用药时间不同，一般都应在24h内停药。延长给药时间并不能降低SSI发生率，术后长时间的预防用药与围手术期用药的目的相违背，不仅造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，而且还会导致细菌耐药率的增加，以及患者机体菌群失调发生院内感染，给临床治疗带来困难。而且术后给药往往不能达到目的，因为在手术过程中病原菌已经在手术切口部位定植、繁殖而造成感染。
　　3.5 用法用量不规范以及不合理联用
　　本次调查资料显示部分抗菌药物的用法用量不规范。β-内酰胺类抗生素为时间依赖型药物(头孢曲松除外)，每日给药一次不可能达到预防效果。有的病例单次用药严重超量，如使用例次最多的头孢呋辛钠成人用量一般为0.75g-1.5g/次，其半衰期短，需一日2-3次给药。而调查中有文献显示应用头孢呋辛钠3g/次的比例占到大多数，且为qd应用，甚至出现每次4.5g用量，单次用量偏大。头孢菌素属于时间依赖型抗菌药物，当浓度&>4倍MIC时，其杀菌作用不再随之增强；因此增大剂量并不能有效增强抗菌效果，反而可能导致菌群失调，诱导耐药菌生长。
　　联合用药应有明显指征，一般多用于严重感染和单一药物不能控制的多种病原菌感染，而围手术期Ⅰ类切口手术无联合用药指征。调查中存在第一、二、三代头孢菌素和硝基咪唑类、喹诺酮类联用预防感染情况。联用药物中最多的是奥硝唑和加替沙星。硝基咪唑类主要用于抗厌氧菌［5］，厌氧菌不是乳腺手术中常见的病原菌，联用奥硝唑不合理。喹诺酮类对金黄色葡萄球菌有抗菌作用，但此类药物能改变药物作用靶点，使得耐药率增加，属于严格控制的，一般不宜用作预防用药。
　　4 建议
　　本次文献调查分析显示，乳腺手术围手术期抗菌药物的预防应用，确实存在药物选择欠妥、给药时机不当、用药时间过长等不合理问题。2011年世界卫生日的主题确定为“控制抗菌素耐药性”，并提出“今天不采取行动，明天就无药可用”的口号。抗生素的不合理应用乃至滥用促使致病菌的耐药现象日趋严重。应当明确，抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一。实际上，完善的术前准备，严格的无菌技术，规范、准确的手术操作和术后护理均比使用抗菌药物预防手术后感染更为重要。因此，改变临床医生的用药观念、处方习惯是迫在眉睫的工作。调查结果提示迫切需要医院加强医务人员培训，设立有力的监督、干预机制，规范抗菌药使用。医院应把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分［6］。同时，应以《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》为契机，在医院信息系统中设定各种手术所需抗菌药品种及使用时间，控制药物间不必要的联用及滥用，推动了围手术期合理用药工作的实质性进展。
参 考 文 献
[1]黎沾良.文武兼备总相宜—再谈围手术期正确使用抗菌药物［J］.中华外科杂志，2009，47(8): 561.
[2]候娟，等.某院乳房手术围手术期抗菌药应用调查［J］.中国药师，2009，12(4):507.
[3]陈芳，等.对我院乳腺外科围手术期使用抗菌药物的调查分析［J］.中国医院药学杂志，2007，27(6): 801.
[4]汪宝国，等.乳腺手术患者围手术期抗生素使用状况分析［J］.中国公共卫生，2007，23(10): 1200.