关于口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放射治疗

【摘要】调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一种高度适形的放疗新技术，能在肿瘤接受高剂量放射的同时，保护周围正常组织。近年来研究结果表明，术后调强放疗更在改善肿瘤局部控制率的同时，减少口干症等常规放疗副作用，提升了患者的生活质量。本文对口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗的治疗适应症、与手术的间隔时间、靶区定义、患者的固定、CT定位扫描、靶区勾画、逆向放疗计划、靶区和危险器官容积剂量评价（DVH）等进行了阐述。
【关键词】口腔颌面-头颈肿瘤 术后放疗 调强放射治疗
　　近20年来，放射治疗进入了精确放射时代，疗效进一步提高，而正常组织并发症下降。当前45%的恶性肿瘤可以治愈，其中22%为手术治愈，18%为放射治疗治愈，其余为药物等治疗治愈，此表明放疗在肿瘤治疗上的地位仅次于手术。
　　调强放疗（intensity modulated radiotherapy， IMRT）是肿瘤放射治疗划时代的先进技术，其采用计算机控制的电动多叶光栅直线加速器来完成治疗，既提高了肿瘤的局部控制率，又减少了正常组织的放射损伤，在国外已成为放射治疗的主流模式[1-3]。术后放疗是中晚期口腔颌面-头颈肿瘤重要的综合治疗手段，通过调强放射治疗保护唾液腺等头颈部器官功能，大大下降目前口腔颌面-头颈部常规放疗高发的放疗并发症（口干症、下颌骨骨髓炎、眼、脑脊髓损伤等）是口腔颌面-头颈肿瘤术后调强放射治疗的主要目标之一[4-6]。现将我院开展的经验和规范介绍如下。
　　1 调强放疗的优势
　　调强放疗与常规放疗相比的优势在于：①采用精确的体位固定和三维定位，大大提高了定位精度和照射精度；②采用计算机逆向调强计划（inverse planning）、优化配置射野内各线束的权重，达到肿瘤靶区三维适形、高剂量的均匀照射，周围敏感组织（如腮腺）的低剂量照射；③可在同一个放疗计划中大野照射和小野追加照射，使不同靶区获得相应所需的剂量，缩短了疗程总时间。因此，调强放疗提高了肿瘤放疗的治疗比（therapeutic gain factor，TGF），改善了患者的生存质量。
　　口腔颌面-头颈部有脑、颈段脊髓、五官和口腔等重要器官，采用调强放疗保护好这些重要器官的功能意义重大；另一方面，口腔颌面-头颈部器官不自主运动少，用头颈肩热塑膜固定头位，治疗可以准确地实施完成。因此，口腔颌面-头颈部是最适合开展调强放疗并取得良好疗效的部位。
　　2 术后调强放疗的治疗适应症[7，8]
　　2.1 对中晚期口腔颌面-头颈肿瘤患者，除非手术非常彻底，一般应加术后放疗，可明显提高疗效；
　　2.2 手术后局部复发再手术后，此类病人术后再次复发率高，一般没有再次手术机会；
　　2.3 手术病理报告有下列一项或多项指标者：①切缘阳性；②肿瘤近切缘（&<5mm）；③骨或软骨侵犯；④神经侵犯；⑤大血管及周围侵犯；⑥淋巴结1只以上转移；⑦淋巴结囊外癌侵犯或淋巴管内见癌栓；⑧病理恶性程度高（如高度恶性粘液表皮样癌）；⑨病理为腺样囊性癌（术后复发率高、易延神经侵犯）；
　　2.4 手术中有下列1项或多项指征：①无瘤原则不够，如切破肿瘤；②手术怀疑有肿瘤残留（应留置银夹）；③肿瘤仅部分切除有残瘤体。
　　3 术后调强放疗禁忌症如下
　　①全身情况很差，Karnofsky评分低于50分，无法耐受放疗者；②已有心、脑、肝、肾功能严重损害；③局部已有高剂量放疗史，再次放疗可能发生严重并发症对患者造成明显损害者；④全身广泛转移、预计生存期不超过3月者；⑤伤口明显不愈，特别是颈总动脉区，有大出血危险者。
　　此外，由于调强放疗靶区勾画精度要求高，当靶区定义不清、靶区范围过大时，其提高肿瘤控制和保护正常组织的优势将丧失，此类患者宜选用常规放疗为好。
　　4 术后进行调强放疗的最佳时间段[9]
　　口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗最好在术后4周以内开始，最迟不晚于术后6周内进行，或放疗在术后13周结束，否则要增加复发机会。
　　5 术后调强放疗的靶区定义、剂量、勾画及危险器官的剂量限制
　　5.1 调强放疗的临床靶区（clinical target volume， CTV）的定义和处方剂量：
　　CTV1（有肿瘤残留者靶区）：由大体肿瘤（gross tumor volume，GTV）包括手术未切除的肿瘤瘤体和受侵的淋巴结（根据CT/MR/PET影像资料、病理报告、临床检查等确定）在3D方向上外扩0.5cm而构成。CTV1处方剂量66-70Gy/2.2-2.33Gy/30fx；
　　CTV2（高危亚临床靶区）：原发灶CTV2为术前GTV在3D方向上外扩1.5-2cm构成；高危淋巴结区域CTV2为：已有转移淋巴结区加下一站淋巴结区，如有颌下淋巴转移扩至颈深上区、已有颈深上转移扩至颈深中区等等，N1患者需包括两侧咽后淋巴结，上界达第一颈椎下。高危定义为切缘阳性/有淋巴结包膜外侵犯/颈部二只（含）以上淋巴结转移/转移淋巴结大于3cm/软组织或骨侵犯。CTV2处方剂量60-64Gy/2-2.13Gy/30fx；
　　CTV3（中危预防性临床靶区）：CTV3为选择性淋巴结区，即同侧除CTV2外所有淋巴结区和对侧颈深上区（对侧无转移）或对侧除CTV2外所有淋巴结区（对侧有转移），含颈部pN0手术区。CTV3处方剂量54-56Gy/1.8-1.87 Gy/30fx。
　　5.2 计划靶区（planning target volume，PTV）
　　由各类CTV外扩0.2-0.5cm分别构成PTV1、PTV2和PTV2。
　　5.3 靶区及危及器官勾画：
　　靶区勾画须结合手术、病理、术前CT/MR/PET影像，由放疗科、头颈－口腔颌面外科、病理科等多学科参与，放射物理师在定位CT图像上勾画出体表轮廓和相关危及器官，再由主管医师勾画各类靶区；若无证据显示有皮肤侵犯，应距离皮肤3mm以上；下颈部如需放疗，另设计切线野，采用半野与调强野共线接野。
　　5.4 危险器官的剂量限值（脊髓等高危器官勾画时，边缘要放出2-3mm）
　　脑干54Gy，或1%的体积&<58Gy；视神经54Gy，或1%的体积&<58Gy；脊髓最大剂量&<45Gy或&>48Gy脊髓体积&<0.01cc；颞叶60 Gy或1%的体积&<65Gy；眼球平均剂量&<35Gy；晶体&<6Gy。
　　5.5 正常组织保护及计划优先权：
　　腮腺受放射容积和剂量应尽可能最小，平均剂量&<26Gy（至少一侧腮腺）；下颌骨在保证靶区剂量条件下，尽量减少照射体积和剂量，一般定为治疗靶区外的下颌骨平均剂量&<30Gy，最大剂量&<72Gy，或30%下颌骨体积&<60Gy。内耳、中耳平均剂量&<50Gy；颞颌关节&<60Gy。
　　计划优先权按下列次序： 危险器官（脑干、视交叉、视神经、脊髓等）－肿瘤靶区－其它正常组织（眼球/晶体、颞叶、腮腺/颌下腺、喉、上下唇、颞颌关节/下颌骨、内耳/中耳等）。
　　5.6 各类靶区及危及器官的评估标准（计划的％剂量要求）：①处方剂量为＞95％的等剂量面；②＜10%的PTV受＞110％的处方剂量；③＜1％的PTV受＜94％的处方剂量；④＜1％或1ml的PTV外组织受＞110％的PTV处方剂量。
　　此外，IMRT的DVH分析包括：①肿瘤靶区：D95(&>95%靶体积)、Dmin/Dmax/Dmean(最小、最大、平均剂量)；②均匀指数＝Dmax/Dmin的比值；③适形指数（Comfomal index， CI）；④重要器官的DVH体积％、剂量分析。 转贴于 　　 6 术后调强放疗的操作规范
　　6.1 体位及头颈肩膜热塑面罩制作：
　　患者取仰卧位，鼻尖对中不偏，头颈肩膜热塑面罩须在75oC水浴箱中浸泡完全软化后制作，完成后要充分冷却（约15分钟）方能取下；上颌放射保护口腔舌时，先作压舌口模备用。复杂患者需先常规模拟机模拟后制头颈肩面膜。
　　6.2 常规模拟机模拟：
　　用常规模拟机核对头位，符合放疗要求后通过激光灯十字中心在面罩前、左、右上标出定位扫描靶中心。
　　6.3 CT模拟：
　　患者在碳纤板－热塑面膜体位下CT扫描，在定位扫描靶中心贴上金属点标记，扫描范围在治疗区域上下各放5cm，层厚2.5mm（必要时病变区扫描层厚1.25mm）；增强扫描时，先做平扫，再做增强；扫描结束后将图像传入到放疗工作站。
　　6.4 计划设计、评估和验证
　　6.4.1 靶区及危及器官勾画：
　　由物理师在主工作站上将图像资料形成三维虚拟人体（如有增强，平扫和增强应分别形成，并做图像融合）并勾画出体表轮廓、相关危及器官，再由主管医师勾画各类靶区。
　　6.4.2 计划设计：
　　主管医师定出各类靶区的处方剂量及危及器官的限制剂量后，物理师进行逆向调强计划。计划应在非增强图像上进行。完成治疗计划后将定位扫描靶中心移至治疗靶中心。
　　IMRT射野数目常规采用7-11个，等分角分布，避免对穿野，各野均用准直器适形，剂量计算单元应设定为0.2×0.2×0.2cm，叠代次数限定在100次，多叶光栅优化时应将子野面积限定在2×2cm以上，跳数限定在5MU以上，子野数目不大于100个。
　　6.4.3 计划评估：由医师和物理师共同对计划作出评估，评估方法应同时使用DVH图和CT各截面（横断面、矢状面、冠状面）的等剂量分布图。
　　6.4.4 位置验证：
　　先在CT床上通过移动激光灯将患者热塑面膜的前、左、右标记定位扫描靶中心移至治疗靶中心，然后用常规模拟机对每个射野实际角度和等中心点的0°和90°方向的图像与放疗计划相应的DRR图像进行比较，误差在2mm以内为通过。
　　6.4.5 调强放疗剂量验证：
　　6.4.5.1 体模扫描：在常规模拟机下将头部体模调水平，在测量孔中插入带金属标记点的插件，金属标记点的位置和电离室的中心位置完全相同，透视确定金属点在体模表面的投影点，在激光灯下贴三个金属标记点，确定等中心点位于电离室中心部位，在CT机中按2.5mm一层进行扫描，扫描时把电离室插孔插入电离室，其他的插孔用有机玻璃插件填塞，扫描结束后并输入放疗计划工作站，勾画体模轮廓和电离室空腔。
　　6.4.5.2 计划移植：将已通过评估的计划移植到模体上，应移植实际角和零度角两套，用实际角计划计算点剂量（电离室空腔的平均剂量），应避免剂量计算点落在剂量梯度过大的区域；零度角计划用于平板电离室MAPCHECK测量射野通量，各个射野的剂量通量输出时应设定SSD=98cm。
　　6.4.5.3 剂量验证：需做点剂量和射野通量验证；剂量验证前应用水箱作剂量标定，点剂量实际测量值与计划系统计算值的偏差在3%以下为绝对通过，3-5%为相对通过（需作评估），用平板电离室MAPCHECK测量的射野通量与计划的符合率在90%以上为通过。
　　6.5 IMRT治疗实施的授权：
　　需主管医师、物理师、计划审核者三方签字方能交付实施调强放疗。
　　7 第一次治疗摆位及放疗
　　第一次治疗摆位须医生和物理师共同参与，在位置确定无误后作实际照射角的模拟旋转，模拟面积应取实际照射面积中之最大者；每周应在常规模拟机下核对和校正，或拍摄射野片核对和校正。
参 考 文 献
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