关于中西医结合微创治疗早期股骨头坏死

作者：史群伟 吕浩然 谢楚海

【摘要】目的　观察六味地黄丸（汤）对经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入治疗早期股骨头坏死临床疗效。方法 早期股骨头坏死8例（11髋），使用自制工具行经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入治疗，同时服用六味地黄丸（汤）6周　。结果　按Harris评分：优8髋；良2髋；可1髋。结论　六味地黄丸（汤）对经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入治疗早治疗效果优良。
【关键词】 六味地黄丸（汤） 微创 股骨头坏死 植骨 红骨髓
　　股骨头坏死是一种进展性疾病，好发于20-50岁患者。其发病机制不甚明确，虽有骨内压增高、细胞毒性作用、凝血异常状态、脂肪栓塞及股骨头血液供应中断或异常等假设，但不足以解释股骨头坏死的过程。如何延缓或阻断该病的进程是医学界共同探讨的难题。常用的方法为髓心减压、植骨、带血循环腓骨移植、骨形态发生蛋白植入、转子间截骨、人工关节置换以及中医药的治疗，疗效报道不一。笔者自制经皮穿刺工具，采用经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入治疗早期股骨头坏死8例（11髋），随访6-15个月，近期疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 8例（11髋）早期股骨头坏死患者，病程1周-3年。男性7例（10髋），女性1例；最小年龄19岁，最大年龄51岁，中位年龄30岁； 多为髋部不适、腹股沟疼痛并行走时加重就医。体查：髋关节活动受限，“4”字征阳性，X线和/或CT、MRI检查显示为（Ficat、 Arlet法）0-I期 0髋，II期 3髋，IIA期 8髋，无IIB期以上患者。
　　1.2 方法 在手术室1%lidocain 20ml局醉下进行，常规消毒铺巾，依“C”臂X光机的引导于大粗隆及大粗隆下电钻钻入直径2.5mm导针3枚，选择正、斜位导针尖部位于病变部位的导针1-2枚，更换工作通道（直径5mm），拔出导针，不同角度的自制刮持清除囊性变区域病变组织，用吸引器吸出之，依病变的大小，经通道放入同种异体骨粉1-10g压实，注入自体红骨髓3-15ml。拔出通道，加压包扎伤口。术后当天即可扶拐下地，患侧不负重6-8周。生活可自理。
　　2 结果
　　股骨头坏死8例（11髋）均得到随访，随访时间6-15个月，平均8个月。按Harris评分：优8髋，疼痛消失，不需要止痛药，髋关节活动良好；良2髋，疼痛明显减轻，偶尔使用止痛药；可1髋，有改善，疼痛并跛行，经常使用止痛药；差0髋，术后1年股骨头出现明显塌陷，疼痛加重，不能行走。
　　3 讨论
　　股骨头缺血性坏死病因不甚明确，治疗方法较多。
因解剖学上股骨头血液循环特点，坏死区域“爬行替代”过程十分缓慢，病因未去除的同时，形成恶性循环，病变坏死区域进一步扩大，坏死中心区部位的应力水平明显下降，超过生理负荷时 [1]致负重发生塌陷性骨折和股骨头变形，亦有学者认为主要原因是坏死病灶周围应力集中导致骨小梁微骨折，消弱了股骨头的力学强度，阻断修复转子组织的延伸所致 [2]。继发晚期髋关节骨关节炎。　　　　　　 转贴于 　　 股骨头坏死塌陷是缺血和和局部应力水平下降所致，改善局部的血液循环和增加坏死区域的应力仍为主要治疗方法。本文探讨了使用专用工具，经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入治疗早期股骨头坏死，同时服用中药六味地黄丸（汤）治疗六周的西医结合">中西医结合方法，临床近期疗效满意，该手术治疗的目的：多孔减压中断并降低股骨头骨内压的同时改善局部血液循环、清除坏死区域病变坏死骨组织、填充同种异体骨粉对骨腔提供支撑，加强病变部位应力，防止塌陷并能诱导成骨、注入自体红骨髓中的骨髓干细胞能转化为成骨细胞，加快局部的成骨能力， Mont[3]报道21例微创方法治疗股骨头缺血坏死随访4年的关节保存率为86%。局麻下微创经皮穿刺手术操作简便，创伤小、时间短、无切口、不破坏股骨头残存的血液循环，不影响以后的人工关节手术，术后恢复快。术后当天即可扶拐下地，不需要卧床休息，生活基本可以自理，患者易于接受。特别对早期（Ficat0、I、11期）的股骨头缺血坏死，大部分可延迟人工关节置换时间。
　　六味地黄汤始载于宋钱仲阳所著《小儿药证直诀》由熟地黄八钱，山萸肉、干山药各四钱，泽泻、丹皮、白茯苓各三钱组成。六昧地黄丸方解：肾为先天之本，肾阴不足，则变生诸证。本方为补阴的主要方剂，功效以滋补肝。肾为主，并能补脾阴，为三阴并补之方。阴虚生内热，故见骨蒸潮热，手足心热；如虚火上炎，见舌燥喉痛，虚火牙痛；虚火内扰，阴不内守。故盗汗、遗精；腰为肾之府，肾主骨生髓，脑为髓之海，肾阴亏损，不能生髓，如骨髓不充，则腰膝酸软无力；如脑髓不足，则头晕目眩、股骨头无菌坏死属中医学骨蚀重症，为骨质坏死变形，筋骨失用，骨髓质枯萎等。五脏之中肾为人的生命之源，有主骨生髓的功能，所以临床治疗骨蚀应先补肾。[4]
　　舒谦，等[5]实验证明：在含六味地黄汤中药血清培养基作用下，软骨细胞增殖的速度明显加快，胞体显著增大，数量增多，细胞核形态规则，核仁清晰;在正常培养基条件下，细胞稀疏时就会有一定量细胞脱落，但其中脱落细胞形态仍保持完好，无老化;而空白血清培养基条件下，软骨细胞的增殖速度相对缓慢，部分细胞逐渐出现胞浆收缩.胞浆中空泡增多，并见凋亡小体，细胞核形态不规则，贴壁不充分，甚至脱落。且随药物作用时间的延长而增强。
　　如何延缓或阻断该病的进程是医学界共同探讨的难题，本文描述六味地黄丸（汤）对经皮穿刺病灶清除、髓内减压、同种异体骨粉和自体红骨髓植入中西医结合治疗早期股骨头坏死的方法，方法简便，病人不需长期卧床，生活基本自理，近期疗效满意，为早期股骨头缺血性坏死的治疗提供了一条新的途径。
参 考 文 献
[1]Bronw TD， Mutschler TA， Fergusca AB. A non-linear finite element anslysi of some early collapse processes in femoral head osteonecrosis. J Biomench 1982.
[2]Ueo T. Biomechanical aspects of the development of aseptic necrosis of the fmoral head. Arch Orthop Trauma Surg 1985.
[3]中国药典一部[S].2000.
[4]舒谦，抑茂盛，曹亚飞，等.中国中医药科技2006.