关于心脏刀刺伤的诊断与治疗

作者：刘永吉　戎春龙　李海军

【关键词】　心脏损伤　修补
　　心脏刀刺伤是一种非常危险的外科损伤，大多数病人在到达医院前死亡。即使到达医院也多处于休克状态。因此迅速正确诊断处理才能挽救患者的生命。先将我院收治的15例分析讨论如下：
　　1 临床资料
　　全组病人均为男性，年龄在16-45岁之间。其中30岁1例，45岁1例，其它均在16-20岁之间。伤及心脏部位：心包损伤1例；左心耳3例；左心室8例；右心室3例，其中1例同时合并冠状动脉前降支。合并其它脏器损伤：伤及肺脏4例；血胸8例；胃损伤1例；结肠损伤1例。发生心包填塞3例，其中心包损伤1例，经X线及B超检查确诊，病情稳定，严密观察下，非手术治疗痊愈。另2例均为上腹部刀刺伤，手术修补胃和结肠后发现膈肌破裂，其裂口与心脏膈面相对应，探探开裂口有较多出血，考虑心脏损伤，经胸部切口证实诊断并进行修补。
治疗经过：本组中除心包损伤1例外，其余14例均经左胸第4肋间前外侧切口进胸，其中有两例横断胸骨进胸后清除积血，在膈神经前方纵行切开心包，清除积血，暴露破裂口指压出血点，以4号丝线全层间断缝合，以破裂口不出血为度，间断缝合心包切口，冲洗胸腔置胸腔引流管。
　　治疗结果：15例中死亡4例。死亡4例中：死于大面积脑梗塞1例，心肌梗塞1例，严重出血性休克1例，1例病人在手术结束后搬动病人过程中突发心跳骤停，抢救无效死亡。考虑是否为心包切口缝合欠佳致使心脏脱出，因为再行开胸手术，无法证实。严重并发症1例（植物人），切口感染1例，经换药后痊愈。
　　2 讨论
　　心脏刀刺伤多发生于20岁以下青少年，与青少年年轻气盛，争强好斗，法律意识淡漠有很大关系，所以家长及学校均应加强普法教育，减少此类事件发生。本组另2例均为与小偷搏斗中受伤。
　　心脏刀刺伤的诊断多数并不困难，根据受伤部位（多数在心前区或附近及上腹部）受伤后的临床表现：即心包填塞，血胸，血气胸，失血性休克等，多数可以明确诊断。临床表现的轻重与心包填塞及失血性休克的程度，心包伤口及心脏破裂口的大小，出血量及速度有很大的关系，如心包损伤较小或心包伤口不与胸膜腔相通，心包外压力较大，仍表现为心包填塞，即脉率快，血压低，压差小，心界扩大，心音低钝遥远及颈静脉怒张。如心包伤口较大且与胸膜腔相同，多表现为血胸，失血性休克。总之在伤后很快出现严重失血性休克要高度怀疑心脏损伤，出现心包填塞可以明确诊断。对多发损伤者，如本组中2例损伤部位在上腹部，以腹部症状为主，且心包填塞症状不明显，术中才明确诊断，未造成严重后果。对此类病人如术前能考虑有心脏损伤可借助必要的辅助的检查明确诊断。 转贴于 　　 心脏刀刺伤的病人多数病情为重，不允许进行详细的检查。本组急诊手术病人，多数是根据受伤部位及临床表现确诊，即使进行检查也多为B超或CT单项检查后即刻进行手术。大多病人以急诊室直接送手术室手术。
对心脏刀刺伤的病人无论有无心包填塞，均需大量静脉补液，扩容不仅可纠正休克，对于有心包填塞的病人，也可提高静脉压力增加回心血量，从而提高心输出量。但对严重心包填塞的病人尽量进行心包穿刺加压，将更有利于静脉回流和提高心输出量，从而保证重要脏器如脑的血液供应。本组死于大面积脑梗塞和造成植物人的两例病人均为严重心包填塞，其中后例病人在开胸前已经心脏骤停，开胸后心脏复苏成功，但脑复苏失败。大面积脑梗塞病人死于术后第七天，可能与心包填塞后心输出量过低，脑灌注不足，缺血缺氧时间长有关，如能在扩容同时进行心包穿刺减压，有可能改善预后，以后的工作中可加以注意。
　　心脏刀刺伤一旦确诊，几乎均需立即手术治疗。我们都应明白心脏刀刺伤不同于其他损伤，不能等休克纠正后再进行手术，应抗休克同时立即手术。对有严重心包填塞有心跳骤停可能者应在抗休克同时立即行心包穿刺减压，为进一步手术治疗创造条件。
　　本组病例对心脏的缝合均采用4号丝线全层间断缝合，只要用力得当，不会造成心脏撕裂，也没有发生血栓病例。但对于并发冠状动脉前降支损伤1例，本院缺乏吻合血管条件，术后死于心肌梗塞。因此对冠状动脉较大分支均需吻合以保证心肌供血，即使本院条件不足也应在病情稍稳定后转入有条件医院尝试吻合。
　　应当重视并发症，尤其是脑部的并发症的防治。所以在心脏刀刺伤的病人，出快速扩容外，如有心包填塞，应当立即进行心包穿刺减压，以改善心功能，同时注意脑复苏，有望改善此类病人的预后。