关于断流加食管下端横断术治疗门静脉高压症

作者：刘永吉　戎春龙　李海军

【关键词】　门静脉高压　消化道出血
　　我科采用脾切除加门奇静脉断流加食管下段横断术治疗门静脉高压20例，取得了良好的止血效果。
　　1 临床资料与手术方法
　　本组病例中：男13例，女7例，年龄30-70岁。首次手术18例，再次手术2例（脾切除加门奇静脉断流术1例，脾切除加胃底横断术1例）。首次发生出血10例，再出血5例，无出血5例，肝功能child分级：A级6例，B级10例，C级4例。术前常规胃镜和（或）上消化道造影。全组病例均有中重度食管静脉曲张，部分伴有胃底静脉曲张。全组病人除了二次手术病人2例外均伴有不同程度脾功能亢进。
　　手术方法：全组病人均经腹手术，采用左侧肋缘下斜切口。常规行脾切除术，门奇静脉断流，游离食管下段5-7厘米，在胃壁前切口，置入吻合器，在贲门上3-4厘米处行食管横断与吻合。
　　治疗效果：20例手术中，痊愈18例，死亡2例（1例术后发生胃壁破裂，家属拒绝再次手术而死亡，1例为急症手术出血量大的病人，术后死于肝肾功能衰竭）。术后发生切口感染1例；胃破裂1例死亡；胸腹腔积液5例；再出血1例，量小，经保守治疗痊愈。
　　2 讨论
　　对于有黄疸，大量腹水，肝功能严重受损的病人（childC级）发生大出血，如果进行手术治疗的死亡率高达60%-70%。[1]对此类病人应尽可能进行非手术治疗，可视为手术相对禁忌症。本组死亡2例均为肝功能childC级病人。
　　门静脉高压症并食管胃底静脉曲张首次出血死亡率15%-50%，平均30%，最终将有约75%病人死于大出血，一旦发生出血，如不予以手术治疗很少能生存5年以上，即使不发生出血，5年生存率也很低。[2]因此说明门静脉高压症不出血病人可能大部分死于肝功能衰竭。因此我们认为对有过出血病史或急性大出血肝功能在childA级B级病人应积极采取手术治疗。对于无出血但胃镜检查食管胃底静脉重度曲张粘膜菲薄，呈紫色或发红发亮，或曲张静脉表面有血痂的也应该积极手术治疗。本手术不仅能确切止血，尚可改善肝营养及功能，较为有效预防肝功能衰竭。
　　本术式具有Hassab认为门奇静脉断流术的10大好处，[2]同时切断了胃与食管间粘膜下层区的静脉，所以对预防出血效果更好。用吻合器进行食管下端横端吻合，缩短了手术时间，比胃底食管下端切除创伤小。在围手术期应努力做好以下几点：1.术前要正确评价病人肝功能及手术后危险性，必要时备好血源，术后加强监护，充分持续给氧，保持血压稳定，维持一定的尿量，进行围手术期多环节防治。2.根据肝功能情况给予保肝药物，葡萄糖，白蛋白，血浆，氨基酸，维生素B.C.K等。3.术中力争保持血压平稳，避免低血压对肝脏造成的危害。如血压降低应迅速查明原因并进行相应的处理，保持尿量。4.术前，术中，术后常规应用广谱高效对肝脏影响小的抗生素。5.注意纠正电解质及酸碱平衡失调及可能存在的肝功能障碍。6.积极预防肝昏迷。
参 考 文 献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社，2006.
[2]高根五，夏志平.最新普通外科临床诊断治疗新技术与图谱详解[M].人民军医出版社，2011.转贴于