关于布氏杆菌脑膜炎1例报告并文献复习

　　　　　　　　　　 作者：张玉和 杨海明 周春菊 赵顺英

【摘要】 目的 探讨布氏杆菌脑膜炎的临床特征及治疗措施。方法 布氏杆菌脑膜炎患儿1例。患儿，男， 14岁。因“间断发热、头痛16d”入院。家中养猪、羊，但否认密切接触。回顾性分析该患儿临床资料。检索国内外文献，进行总结分析。结果 患儿为亚急性病程，主要表现为发热、头痛和脑膜刺激征阳性，脑脊液检查示WBC轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。血清布氏杆菌抗体阳性，凝集效价为1：160。经利福平、多西环素和头孢曲松钠三联抗生素治疗，2周后脑脊液恢复正常。出院后继续口服多西环素、利福平8周，恢复良好。检索国内外文献发现，儿童布氏杆菌病神经系统并发症的发生率明显低于成人，以急性脑膜炎/脑膜脑炎为主。布氏杆菌脑膜炎为亚急性病程，脑脊液改变与结核性脑膜炎类似，临床易误诊为结核性脑膜炎。本病的治疗目前主张3种抗生素联合治疗，应选用易通过血脑脊液屏障的药物，总疗程不短于8周。结论 对于儿童诊断不明的脑膜炎/脑膜脑炎，尤其表现与结核性脑膜炎类似者，应考虑布氏杆菌脑膜炎，需进行流行病学调查，并行血清凝集试验和脑脊液培养，以早期确诊。
【关键词】 布氏杆菌 脑膜炎 儿童
【Abstract】 Objective: To explore the clinical characteristics and therapy of neurobrucellosis in children. Method: One case of bru-cellarmeningitis was reported and relevant literatures were reviewed.A 14 years old boy was admitted to hospital with a history of 16 days fever and headache. His family raised pig and sheep， but he denied contacting closely with sheep and eating raw goat′smilk and mutton. Results:　The course of this reported child was subacute. Clinical manifestations included fever， headache and meningeal irritation sign positive. The cerebrospinal fluid (CSF) findings showed mildly elevated WBC in order to lymphocyte predominance， increased protein， sugar and chloride reduction.The serum bacterium burgeri antibody was positive， agglutination titer was1:160. After neurobrucellosis was diagnosed， three antibiotics including rifampin， doxycycline and ceftriaxone sodium and other symptomatic treatment were used. The CSF findings were normal 2 weeks later. This child taked orally doxycycline， rifampin for 8 weeks postdischarge， the recovery was good. The domestic and foreign documents showed that the incidence of the nervous system complications of brucellosis in children was lower than that in adult .The main clinical manifestations were acute meningitis/meningocephalitis. Neurobrucellosis could be misdiagnosed as tuberculous meningitis， because the course of disease， clinical manifestations and CSF findings were smiilar. Therapeutic alliance including 3 kinds of antibiotics， which could easily pass through blood-brain barrier， was used to treat brucellarmeningitis. The total course of treatment shouldn’t be shorter than 8 weeks. Conclusions:　 Neurobrucellosis should be screened through epidemiological investigation， serum agglutination test and cerebrospinal fluid culture， for early diagnosis.
【Key words】 brucella neurobrucellosis child
　　布氏杆菌病又称波浪热是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患性疾病，是一种全世界广泛分布的人兽共患慢性细菌传染病。布氏杆菌(Brucena)可感染人类、多种家畜和野生动物，引起相似的临床症状与病理损伤，如发热、慢性关节炎及神经损害等。家畜布氏杆菌病最常发生于羊、牛和猪，是较严重的公共卫生问题。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆等地区，其他各省均有病例发生。现报道一例儿童布氏杆菌脑膜炎病例，并复习相关文献资料，以供临床医师借鉴学习。
　　1 病历介绍
　　患儿，男，14岁，因“间断发热、头痛16天”住院。体温最高达38.5℃左右，每日1次热峰，伴喷射性呕吐，当地县医院头孢类抗生素静脉滴注10d，热峰较前下降至37.5℃左右，头痛无好转。6d前出现视物模糊，重影。4d前于当地医院行脑脊液检查WBC 94×106/L，糖1.77mmol/L，蛋白1.2g/l，氯103mmol/l，考虑中枢神经系统感染转来我院。患儿发病以来精神欠佳，无皮疹、关节痛、乏力和多汗及体重下降等。家住山西农村，家中养猪，羊等牲畜，但否认密切接触，否认生食羊奶及肉制品，既往曾于4月前反复发热1月，在当地医院确诊布鲁氏杆菌病，予头孢曲松及四环素治疗半月后痊愈，家中其他成员体健。常规接种疫苗。入院查体: 体温37.5℃， 脉搏65次/min， 呼吸25次/min，体重42kg，神清，精神欠佳，皮肤未见皮疹及出血点，左上臂可见卡疤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右眼内斜视，视物模糊，有复视，颈抵抗阳性，心音有力，律齐，未闻及杂音，肺腹查体无特殊，四肢肌张力正常，角膜反射及腹壁反射正常引出，双膝腱反射活跃，双侧克氏征及布氏征阳性。入院后查血WBC 8.2 ×109/L，中性分叶核细胞0.59，淋巴细胞0.30， Hb 111g/L，CRP11mg/L。ESR 20mm/1h。肝肾功能正常，血Ig系列和CD系列正常。脑脊液压力2.74kPa，外观无色清亮，潘迪氏实验弱阳性，细胞数26×106/L，多核细胞数8，单核细胞数18，糖1.82mmol/L，氯化物110mmol/L，蛋白1.18g/L。PPD（-）。脑脊液涂片未找到细菌，培养阴性，抗酸染色未找到抗酸杆菌，结核杆菌抗体、支原体抗体、墨汁染色均阴性。血鲎试验阴性。血布氏杆菌虎红平板凝集试验阳性，滴度1∶160。脑脊液Coombs试验阳性，诊断为布氏杆菌脑膜炎。
给予头孢曲松钠针2.0g/次，静脉滴注，口服多西环素100mg(早上)， 50mg(晚上)和利福平450mg/次，1 次/d，三联抗布氏杆菌治疗18d。甘露醇150mL (每8h 1次，3d后改为每12h 1次，再隔3d后1次/d)静脉推注，降颅压治疗10d，醋酸泼尼松片22.5mg口服， 3天后渐减量停药。患儿体温很快降到正常，精神好转，脑膜刺激征消失，住院2周复查脑脊液已基本正常。出院后继续口服多西环素、利福平。8周后停药。3月后随诊，患儿无不适主诉，恢复良好。
　　2 讨论
　　根据患儿为学龄期儿童，亚急性起病，临床表现为持续性发热、头痛，双眼复视，查体右眼内斜视，视物模糊，有复视，颈抗阳性，双膝腱反射活跃，双侧克氏征及布氏征阳性，临床考虑中枢神经系统感染。患儿全身中毒症状较轻，血象不高，先后两次脑脊液检查均示细胞数和蛋白轻度升高，分类单核为主，应考虑病脑，但患儿病程较长，脑脊液蛋白升高，糖含量降低，为不支持点。患儿亚急性起病，结合临床表现和脑脊液结果，应考虑结脑或隐球菌性脑炎，但患儿无结核接触史，既往无长期低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，曾接种过卡介苗，查体卡疤存在，PPD试验阴性，脑脊液抗酸染色阴性，均不支持结脑；患儿既往无反复呼吸道感染等免疫力低下表现，无长期应用广谱抗生素病史，也无饲养禽类历史，入院后查脑脊液墨汁染色阴性，不支持隐球菌脑炎。询问病史，患儿家中饲养猪羊且患儿4月前曾患布鲁氏杆菌病，予查血布氏杆菌虎红平板凝集试验和脑脊液Coombs试验结果为阳性，经利福平、头孢曲松，多西环素三联治疗后体温下降，2周后脑脊液恢复正常，确诊布氏杆菌脑膜炎。

　　 布鲁氏杆菌病是布鲁氏杆菌引起的，是一种动物传染病，动物-人传播途径广泛，可以通过消化道、呼吸道、皮肤粘膜接触等多种途径传播。食用未消毒生乳、乳制品和未煮熟的病畜肉类是经消化道传播的主要方式；给病畜接羔，剥牛、羊皮，剪羊毛，切病畜肉等可以造成皮肤粘膜接触传播；还可因吸入因病菌污染环境后形成气溶胶，通过呼吸道进入人体发生感染[1]。本病临床表现无特异性，主要症状为长期发热、关节疼痛，肝脾肿大和慢性化为特征的传染病。全身多系统均可受累，或以某一器官或系统受累为主，侵犯骨骼肌肉系统，表现为椎间盘炎、骶骨关节病、外周关节炎、腱鞘炎等；侵犯泌尿生殖系统表现为睾丸炎、前列腺炎、泌尿系感染等[2]；侵犯消化系统表现为腹痛、腹泻等;侵犯造血系统表现为贫血、白细胞减少症和凝血障碍等[3]；侵犯中枢及周围神经系统表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎、颅神经受累、脑脓肿、蛛网膜下腔出血，格林巴利综合症等[4]。累及中枢神经系统者以脑膜炎常见，因其临床表现无明显特异性，给临床诊断带来困难，极易被误诊。脑脊液检查初期细胞数和蛋白轻度升高， 糖和氯化物正常， 类似于病毒性脑膜炎改变， 晚期细胞数明显升高， 以淋巴细胞为主， 糖和氯化物降低， 极易误诊为结核性脑膜炎。有些患布氏菌病的患者并无明确牲畜接触史，Alexandros C等[5]报道1例2.5月大女孩，无饮用污染奶制品病史，无应用不洁餐具病史，无皮肤粘膜接触史，而感染布氏杆菌，提示呼吸道传播也是该病传播途径之一，临床应引起注意。布氏杆菌病的神经系统发病率较低，国内报道为1.7%～10%[6]。目前能检索到国内报道仅3例[7-9]。国外报道为40例左右[10]。影像学检查，头颅CT可表现为正常、轻度脑萎缩、脑脓肿等，有报道示布氏杆菌脑炎合并视力和听力受累者，头颅核磁检查于蝶鞍区至视交叉处可见一肿块[11，12]。血清布氏杆菌凝集试验对神经型布氏杆菌有很大的诊断价值， 布氏杆菌凝集试验效价在非流行地区大于1∶160，流行地区大于1：320 即表明感染布氏杆菌[13]。布氏杆菌致中枢神经损害的机制还不清楚，其在吞噬细胞内长时间存活，当宿主免疫低下时，其大量繁殖致吞噬细胞破裂，细菌进入淋巴液和血循环至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。细菌、代谢产物及内毒素在局部或进入血流刺激机体，致使T淋巴细胞致敏，当致敏淋巴细胞再次受抗原作用时，释放各种细胞因子，发生以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症，形成肉芽肿、纤维组织增生等慢性病变;也有学者认为慢性神经型布氏杆菌病为免疫介导脱髓鞘病变。
　　由于布氏杆菌寄宿于多种细胞中，单一用药很难完全杀死细菌，推荐至少2种以上抗生素联合治疗。1986年FAO/WHO推荐，联用多西霉素和利福平治疗布氏杆菌病，疗程6周。对布氏杆菌脑膜炎的治疗，目前主张3种抗生素联合治疗，并且应选用易通过血脑脊液屏障的药物，如利福平、复方磺胺甲唑和头孢曲松钠等，总疗程不短于8周，根据临床恢复情况确定[9]。激素可用于患有脑膜炎、骨髓炎、心内膜炎、以及中毒症状较重患者[11]。
　　本患儿于初次诊断布氏杆菌病后间隔4月出现中枢神经系统感染，考虑与前次患布氏杆菌病治疗疗程短，治疗不彻底有关。Almuneef M等报导病程大于10天以及对磺胺甲基异恶唑耐药的人群复发率明显提高[14]。因布氏杆菌为严格的细胞内寄生细菌，故治疗布氏病尤其是并发脑膜炎的的抗菌素应有较好的细胞壁通透性和良好的血脑屏障透过性，并应采用联合、足量、长程的方案，才能彻底清除细菌，防止复发。本病如能早期诊断治疗，预后良好，常能完全恢复，少有后遗症。
参 考 文 献
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