老年性阑尾炎36例临床诊治浅析

【摘要】　目的 探讨老年性阑尾炎的临床特点、诊治方法。方法　2009年1月-2010年11月收治的36例老年性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果　36例患者于术前明确诊断的为29例，怀疑性诊断行剖腹探查，术后确诊的为7例。本组患者全部实行手术治疗且全部治愈，近期随访没发现并发症。结论 老年急性阑尾炎患者的临床症状和体征不典型，实验室检查指标变化不明显，合并症较多，且合并症常表现为主要矛盾，对其应高度警惕，早诊断、早手术。
【关键词】　老年人　阑尾炎　手术治疗
　　随着人们生活水平的提高，人口老龄化日益明显，老年人疾病越来越受到重视。国内有资料报道，老年人的急性阑尾炎发病率已升至4%，许多患者都是病情较重、合并症较多，进展快，穿孔率高，有时并发休克及多器官功能衰竭，甚至导致死亡[1]。我科2009年1月-2010年11月收治的36例老年性阑尾炎患者，现报告如下。
　　1　资料
　　1.1一般资料
　　2009年1月-2010年11月收治的36例老年性阑尾炎患者。本组36例患者，男21例，女15例;年龄61～78岁，平均年龄67.6±4.4岁。36例患者均有食欲减退，腹痛伴呕吐23例，单纯腹泻6例，有转移性右下腹痛19例，合并内科疾患糖尿病4例，伴高血压7例，伴急慢性气管炎9例，肺气肿9例，伴冠心病10例，伴脑血管病10例，伴慢性肾功能不全2例。术后分型：化脓性阑尾炎13例，坏疽性阑尾炎16例，脓肿性阑尾炎3例，穿孔性阑尾炎2例，急性单纯性阑尾炎2例。
　　1.2症状体征
　　临床症状多以腹痛为常见，本组36例病人中典型的转移性右下腹痛8例，28例患者腹痛程度不重，疼痛部位不明确；31例患者有消化道症状，表现为程度不一的恶心呕吐、腹胀等；36例病人均有右下腹部压痛，12例有反跳痛，14例病人可触及右下腹痛性包块。
　　1.3辅助检查
　　36例患者均行化验检查，白细胞计数在10×109/L以上者22例，其中10～20×109/L之间者5例；腹部透视发现右下腹液平者14例；B超检查发现右下腹炎性包块16例，伴有盆腔积液者3例。结肠充气阳性18例;腰大肌试验阳性14例；闭孔肌试验阳性12例;并发感染中毒性休克2例。
　　1.4 治疗及转归
　　本组36例患者行24h内手术治疗10例，超过36h手术治疗7例， 超过48h手术治疗19例。术前准备积极行常规治疗（包括应用抗生素、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、积极治疗和改善合并症状等措施），其中行单纯性阑尾切除术26例，阑尾切除加腹腔引流术8例，阑尾坏疽穿孔致周围脓肿行切开引流术2例，治愈34例，2例好转。术后再使用抗生素，综合治疗伴发病的同时，主要纠正病人水电解质紊乱、酸碱失衡及负氮平衡，鼓励病人早期下床活动，防止并发症。
　　2　结果
　　伤口甲级愈合35例，伤口皮下脂肪液化延迟愈合1例，36例均治愈出院，平均住院11.2±6.8天。近期随访没发现并发症。
　　3　讨论
　　老年急性阑尾炎临床并不少见，资料显示占全部阑尾炎病人的10%[2]。
随着人们生活水平的提高，人口老龄化日益明显，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，占40岁以上成年人的10%，故老年人疾病越来越受到重视。老年人患急性阑尾炎的原因与老人的全身健康状况和阑尾解剖生理有关。阑尾是一个短而细的管状器官，管腔管直径约有0.5厘米。随着年龄增长，阑尾管腔逐渐变狭，到了老年，管腔直径只有0.2厘米，容易发生阻塞。加之老年人肠蠕动减弱，经常便秘，食物残渣容易进入阑尾炎而形成粪石。在阑尾腔的入口处，有一扇只出不进的门，称为阑盲瓣。人到了老年，这扇门会退化萎缩，以致关闭时关不拢，这样粪便、未消化食物、寄生虫等很容易进入阑尾腔，引起阻塞。阻塞后会造成局部组织缺血和坏死，方便了细菌侵入[3、4]。阑尾与结肠相通，在正常情况下阑尾腔内存在许多细菌，如大肠杆菌、肠球菌、厌气菌等。人到老年，由于免疫系统功能减退，阑尾粘膜内免疫球蛋白相应减少，局部组织防御能力减退，再加上阑尾腔阻塞等因素，使粘膜的完整性受损。这样细菌就会直接侵入阑尾壁，导致急性阑尾炎。 　　 老年急性阑尾炎有以下特点：(1)老年人反应迟钝，低抗力低，阑尾壁薄弱，血管硬化，腹痛不明显，常无转移性特点。（2）老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。临床症状与阑尾炎病变程度不相符。如临床观察到阑尾已穿孔，而患者仅有右下腹的压痛，反跳痛不明显，甚至患者高热达39oC时，也仅表现为右下腹的压痛。(3)老年人阑尾萎缩，淋巴滤泡数量减少以及血管硬化，阑尾一旦感染，病程发展较快，易于早期穿孔。特别要提出的是2例阑尾已穿孔，腹痛仍不剧烈，白细胞还在正常范围。但只要认真仔细检查，综合分析，并做诊断性腹腔穿刺，还是能够早期诊断的。（4）老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60-69岁组死亡率为17%，70岁以上组为40%，如发病在12小时内立即手术者死亡率为13.3%。（5）由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。（6）高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。
　　一旦被确诊为急性阑尾炎，早期手术是治疗老年急性阑尾炎成功的关键。老年人多有全身性动脉硬化，其阑尾动脉管腔变窄，急性炎症时易发生闭塞，且老年人阑尾腔有粪石易梗阻，粘膜层薄以及淋巴滤泡萎缩，当阑尾发炎时，血运差，易发生坏疽和穿孔，而老年大网膜已萎缩，包裹可能性小，易导致弥漫性腹膜炎，故一经确诊应以早期手术治疗为宜。患者应取半卧位，这样既可以预防阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，也可以防止术后局部炎症蔓延。手术后，应多咳嗽，并经常翻翻身，以防肺炎发生。还要加强营养，配合医护人员注意心、肝、肾功能。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生.
　　早期纠正水电解质、酸碱失衡及负氮平衡，综合治疗伴发病是治愈成功的主要环节。早期使用抗生素已被人们所重视。但老年人急性阑尾炎发病至入院时间较长，均伴有食欲减退，同时有的伴有呕吐、腹泻，故早期纠正水电解质、酸碱失衡及负氮平衡不能忽视。老年人术后肠功能恢复相对较慢，机体抵抗力较差，伴发病较多，如不早期纠正，将导致严重的不良后果。保护心、肺、肾功能，治疗伴发病，加强术后护理，鼓励早期下床活动，也是提高治愈率的一个重要环节。
　　本组36例患者经手术治疗后，同时进行相应的术后处理，痊愈34例，好转2例，死亡0例，余均未发生严重的并发症。总之，对老年急性阑尾炎病人应加强患者对该病认识，及早诊断，积极进行诊治并注意加强营养，并做好围手术期的处理，才能有效的减少并发症，从而提高疗效[5、6]。
参 考 文 献
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