作者：吴涯雯 赵妍 谭秀华 卢筱琳 卫晓丰 陈戟
【摘要】 目的 通过观察分析老年人术后谵妄的病例特点，探寻其有效的预防和治疗方法。方法 对38例老年人术后谵妄的病例观察分析，并做如下处理：充分给氧；对于血压、心率平稳的患者，静脉注射氟哌利多0.02～0.025mg／kg，同时复合静脉注射异丙酚0.4～0.6mg／kg；对于低血压、心率极不平稳的患者，静注咪唑安定0.05～0.10 mg／kg并维持循环稳定；必要时推注芬太尼2μg/kg。观察用药期间的药物不良反应。结果 经上述处理后患者基本恢复安静；用药期间，均未发现有明显的锥体外系反应、药物过敏性皮疹、低血压等短暂反应表现。结论 氟哌利多、咪唑安定和异丙酚均可有效应用于防治老年人术后谵妄，值得注意的是：①氟哌利多可用于控制急性精神病的兴奋躁动，但使用时剂量不宜过大；②临床应用咪唑安定或异丙酚时，应注意两者均可加重呼吸抑制。
【关键词】 老年病人 手术后并发症 谵妄 认知障碍
【Abstract】 Objective To observe the feature of 38 elderly cases with postoperative delirium and explore its effective prevention and treatment. Methods 38 elderly cases with postoperative were evaluated. Medicine for treatment was induced with droperidol 0.02～0.025mg／kg in combination with propofol 0.4～0.6mg／kg；For the cases with hypotension and unstable heart rate， Midalozam 0.05～0.10 mg／kg was administered to stabilize the circulation.And fentanyl 2μg/kg was administered when it was necessary. Results Through above-mentioned treatment，the patients were basic to recover calmness; During the period of using medicine， no side effects were discovered. Conclusion Droperidol，midalozam or propofol can be used for postoperative delirium， but the dosage of droperidol should not be used too big，moreover，midalozam or propofol can aggravate respiratory depression.
【Key words】 Elderly patients Postoperative complications Delirium Cognition disorders
老年人术后常出现中枢神经系统的并发症，表现为急性精神错乱，在意识清晰度降低的同时，表现有认知障碍，并产生大量的幻觉、错觉，患者易激惹，躁动不安，这种变化称术后谵妄（postoperative delirium）。若谵妄状态持续1周以上，可发展成为永久性认知功能减退，是麻醉手术后令人生畏的并发症之一[1]。随着社会老龄化，将会有越来越多老年人接受各种手术，术后谵妄易引起意外伤害， 不仅延长住院滞留时间、增加医疗费用，而且增高死亡率，造成患者和家庭、社会巨大的精神和经济负担，故如何预防术后谵妄的发生是非常重要。现对我科近年发生的38例术后谵妄病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例病例均择期手术患者(ASA I一Ⅱ级)，男22例，女14例，年龄65～89岁，平均年龄(75±7)岁。既往确诊高血压、冠心病26例，糖尿病11例，肝功能不全1例。所有患者术前及家族均无精神病史，术前查体合作、神志清楚、对答切题。外科手术种类：胃癌根治术3例，结肠癌根治术8例，直肠癌根治术9例，乳腺癌根治术2例，肝部分切除术2例，甲状腺切出术6例，股骨颈骨折内固定术1例，胃大部分切除术3例，胆囊切除、胆总管探查术3例，输尿管切开取石术1例，所有手术均采用气管内全身麻醉。
1.2 麻醉及监测
入室后监测BP、HR、SpO2 ，麻醉诱导：依次静脉推注丙泊酚2mg/kg，芬太尼4g/kg，阿曲库铵0.6mg/kg，经口腔明视下进行气管插管。麻醉维持：采用七氟醚吸入，间断给予阿曲库铵。
1.3 谵妄的诊断标准
美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)包含了谵妄的诊断标准[2]：意识混乱(对环境的知晓和注意力下降)；认知改变(如记忆缺失、定向力错乱和语言混乱)或认知障碍(如视觉假象、幻觉)；快速发作(数小时到数天)和每天病程波动；存在诱发因素或药物中毒及撤退的证据。
1.4 本组病例的临床特点
术后麻醉恢复期即急性发作，表现为意识模糊，胡言乱语，烦躁不安，伴有定向障碍、感觉错乱，严重者出现躁狂，翻身乱动，行为不受控制，甚至要翻开伤口敷料和拔出输液管，对麻醉监测干扰极大。
1.5 治疗谵妄的处理
本组根据上述谵妄的诊断标准确诊后，迅速采取了如下处理：充分给氧；对于血压、心率平稳的患者，静脉注射氟哌利多0.02～0.025mg／kg，同时复合静脉注射异丙酚0.4～0.5mg／kg；对于低血压、心率极不平稳的患者，静注咪唑安定0.05～0.10mg／kg并维持循环稳定；必要时推注芬太尼2g/kg；缺氧患者用药后面罩给氧；心动过速及高血压患者对症处理。
2 结果
2.1 经上述处理后患者基本恢复安静。
2.2 药物不良反应: 用药期间，除1例发生轻度缺氧外，其余均未发现有明显的锥体外系反应，也未发现过敏性皮疹、低血压、呼吸抑制等药物不良反应。
3 讨论
3.1 术后谵妄的临床特点
本组病例有以下特点：(1)男性明显比女性多；(2)麻醉前均精神紧张，表明谵妄的发生可能与心理应激反应密切相关；(3)主要见于吸人全麻且术毕多存在麻醉过浅等诱因；(4)临床以急性发作，躁动不安、胡言乱语为突出表现。(5)患者术前多数至少并存一种疾病。
术后谵妄产生的机制目前还不十分明确，有报道谵妄是多种神经递质异常的共同途径。胆碱能功能的减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，五羟色胺和GABA的活性增加及降低都可能与谵妄的发生有关[3]。另一个导致谵妄的可能机制是在机体应激事件时，大脑分泌细胞因子增加，因为细胞因子可影响各种神经递质的活性，所以这些机制可能相互作用[3]。
发生术后谵妄的相关因素：(1)高龄 本组患者均为≥65岁高龄老人，且多为男性。国内有报道，男性较女性更易发生术后谵妄[4]。老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱(Ach)含量降低，去甲肾上腺素(NE)、γ-氨基丁酸(GABA)升高可诱发谵妄。(2)术前紧张 患者精神紧张易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，从而诱发谵妄[5]。(3)术前并存疾病 如高血压、糖尿病、脑血管疾病等，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收，对大脑造成损害。(4) 术后疼痛 手术后因切口疼痛或气管插管、导尿管使患者烦躁不安，导致谵妄发生。(5)脑缺氧 术后低氧血症造成中枢神经递质释放亦减少，导致脑功能受损而发生谵妄。
3.3 预防及治疗
(1) 麻醉医师要提高对该病的认识。术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变，加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗。(2)最大程度地改善患者的内科合并症（如高血压、冠心病和糖尿病等）。(3) 完善术中麻醉管理，特别是镇痛完全及控制应激反应，把握好气管拔管时机。(4)术后加强监测患者的生命体征及精神症状，如术后出现多语、幻觉、妄想有过激行为或极度安静、嗜睡患者要警惕谵妄的发生。一旦发现患者发生谵妄，立即充分给氧，给予镇静药物、纠正水电解质紊乱和补充血容量等治疗。(5)本研究结果显示，氟哌利多、咪唑安定和异丙酚均可有效应用于防治老年人术后谵妄，但是，值得注意的是：氟哌利多锥体外系反应较重且常见，而且其本身可引起病人躁动、眩晕等，故使用时剂量不宜过大。另外，部分患者可试用小剂量咪唑安定或异丙酚，但应注意两者均可加重呼吸抑制。
综上所述，随着人口老龄化和手术麻醉技术的发展，将会有更多的老年人接受手术治疗，老年患者麻醉手术后谵妄的问题将会是一个日渐突出的问题，有意识地防治术后谵妄可提高麻醉苏醒质量，促进术后恢复，具有重要的医学、社会和经济意义。
参 考 文 献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版， 北京：人民卫生出版社，2006，2233-2250.
[2] MARGIOTTA A，BIANCHETTI A，RANLERI P，et a1.Clinical characteristics and risk factors of delirium in demented and not demented elderly medical inpatients[J].J Nutr Health Aging.2006，10(6)：535-539.
[3] 曾因明主译．米勒麻醉学[M].6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2441-2447.
[4] 王晓滨，黄公怡，李维斌，等.老年患者手术后谵妄的预防和治疗[J].中华老年医学杂志，2003，22（2）：126-128.
[5] 卢世臣，张晓艳.老年性谵妄病人的护理[J].山东精神医学，2001，14(4)：263-264.