关于肠外肠内营养在重症急性胰腺炎的分期应用

重症急性胰腺炎（SAP）早期由于全身性炎症反应综合征（SIRS），往往可导致腹腔与全身严重感染及多器官功能障碍综合征（MODS）[1]，重视和加强合理的营养治疗对于改善预后具有十分突出的作用。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 本组共7例，其中男性4例，女性3例。年龄为26-75岁。7例患者均符合SAP诊断标准，且经手术证实。
　　1.2营养支持方案 术后营养支持分为3个阶段。第1阶段术后第2天循环功能与肝、肾功能趋于稳定，血糖基本控制后给予肠外营养（PN）。第2阶段病情稳定，血淀粉酶正常，可闻及肠鸣音，病人无腹胀、腹泻，过渡至PN+肠内营养（EN），肠蠕动恢复后，完全过渡至EN。第3阶段恢复口服饮食。
　　1.3PN 非蛋白的热量为84kJ·kg-1·d-1，逐渐升至126kJ·kg-1·d-1，糖脂比例为5：5，氮量0.22g·kg-1·d-1。热氮比值（381.8～572.7）kJ：1g。电解质、维生素、微量元素按临床常规应用，葡萄糖与胰岛素为4～6g：1U。各种营养成分在无菌层流净化台下按操作规程和营养液配制顺序加入3L静脉营养袋中，经中心静脉途径输注。
　　1.4EN PN过渡至EN过程中，必须在总热量和总氮量保持不变的基础上，逐渐减少PN，增加EN。EN开始时输注等渗葡萄糖盐水，然后再给予以氨基酸为氮源的要素饮食，直到过渡至以整蛋白为氮源的EN液。经空肠造口管输注EN制剂。
　　1.5监测内容 ①生命体征、准确记录24h出入量，根据实验室检查结果调整电解质、外源性胰岛素用量。②PN相关并发症，中心静脉导管相关并发症。③EN相关并发症。
　　2 结果
　　本组7例SAP病人全部治愈出院。
　　3 讨论
　　本组病人PN阶段7～14d。在长期通过中心静脉导管输注PN液过程中，应加强中心静脉导管护理。置管时严格遵循无菌技术操作规程，中心静脉导管不用于输血、采血，以免造成导管感染。PN液应在层流净化台下配制，避免空气污染，配液过程中掌握药物配伍禁忌，尤其是脂肪乳剂，确保PN液相容性稳定。配制后的PN液暂不输注，应置于4℃冰箱保存，并在48h内使用。输液管道每天更换，导管末端使用肝素帽，衔接处固定牢固，防止空气栓塞。静脉导管口及穿刺点周围皮肤，隔日用碘伏涂擦，并以碘伏纱布覆盖，用透明敷料封闭，肝素帽隔日更换1次，输液完毕用0.1%的肝素稀释液5ml封闭导管，防止导管堵塞。输注PN液过程中密切观察病人生命体征变化，如有不明原因的寒颤、发热，应拔除导管并作血、剩余液体、导管尖端培养。 　　掌握PN适时过渡到PN+EN时机，经动态CT扫描等检查，明确胰腺坏死灶局限，炎症消退、渗出消退、无继发感染，并在胃肠功能恢复、全身状态稳定的条件下开始EN[2]。EN液经空肠造口管输液。EN初期先输注等渗葡萄糖盐水，然后再给予EN液，病人如无不适反应，逐日增加EN液量及浓度，并相应减少PN支持量，直至完全过渡至EN支持。本研究采用营养泵24h匀速输注EN液，从20-30ml/h开始，逐渐升至80-120ml/h。EN液温度应接近体温，一般维持在37℃左右，从冰箱内取出后不能立即输注，避免发生腹泻。输注EN液时，遵循浓度从低到高原则，开始先输注等渗葡萄糖盐水500ml，1-3d过渡至以氨基酸为氮源的要素饮食，浓度以8%～10%为宜，12～22d后过渡至以整蛋白为氮源的EN制剂。EN输注过程中密切观察病人的反应，如出现腹胀、腹泻、肠鸣音亢进等症状时，应及时减慢输注速度，如病人出现腹泻症状，立即停止输注，必要时使用解痉止泻药物；若腹泻与抗生素应用有关，应停止抗生素，补充肠道生态菌，如乳酸杆菌、双歧杆菌等。EN所致消化道相关并发症还与白蛋白水平相关[3]。血清白蛋白低于25g/L时，EN相关性腹泻发生率增高，在营养治疗的同时应补充外源性人体白蛋白，预防因白蛋白降低而导致的腹泻。护士应掌握营养泵操作规程，查找报警原因及时排除故障，防止喂养管堵塞可用温水冲洗管道，保证EN液能以均匀速度按时按需输入。
　　SAP患者无明显腹部体征，血、尿淀粉酶完全正常，CT检查胰腺周围炎性渗出吸收，开始逐渐半流质饮食，停用EN，恢复口服饮食后应注意避免高脂肪、高动物蛋白及辛辣刺激性食物。
参 考 文 献
[1]李彤，赵京阳，何伟，等.重症急性胰腺炎的营养支持效果评价.肠外与肠内营养，2004，11（5）：296-298.
[2]敖景明.急性重症胰腺炎32例营养支持体会.华夏医学，1999，12（4）：419-420.
[3]许媛，何伟，葛庆岗，等.外科重症病人肠内营养相关并发症分析.肠外与肠内营养，2001，8（3）：151-154.