关于前列腺增生及前列腺癌的经直肠超声检查价值

【关键词】前列腺肿瘤 前列腺增生 超声检查 彩色多普勒
　　前列腺增生症是常见老年病。前列腺癌在欧美国家发病率较高，但近年来随着人口平均寿命的延长及诊断水平的不断提高，我国前列腺癌的发病率已有上升趋势。超声检查，尤其是经直肠超声在诊断前列腺增生、前列腺癌中所发挥的重要作用已越来越被临床认可[1]。笔者就前列腺增生、前列腺癌在经直肠二维超声检查中的声象图表现、鉴别诊断要点及经直肠三维超声、经直肠超声引导下穿刺活检的应用作一综述。
　　1 经直肠二维超声及彩色多普勒检查
　　1.1 检查方法 超声检查前列腺的方法有：（1）经腹壁探查；（2）经直肠探查；（3）经会阴探查；（4）经尿道探查。经直肠探查在诊断前列腺癌中的价值是目前其他任何检查方法都不能替代的[2]。经直肠探查的探头频率为5.0～9.0MHz。检查前需清洁灌肠，取左侧卧位，探头表面涂少量耦合剂，再套上无菌探头套，使之紧贴，并在无菌探头套外涂适量的耦合剂，插入肛门即可检查。
　　1.2 正常前列腺声象图表现 经直肠前列腺检查比经腹壁探查图像更清晰，并可观察各叶情况。前列腺呈粟子形，包膜完整、光滑、呈强回声，前列腺实质呈细点状低回声，分布均匀，大小为长径3cm，宽径4cm，厚径2cm[3]。
　　1.3 正常前列腺彩色多普勒特征 正常前列腺属少血流信号器官，青壮年前列腺实质内仅能见稀少、散在分布星点状红蓝色信号。频谱特征为低流速高阻抗型。
　　1.4 前列腺增生声象图特点 前列腺增生主要发生于前列腺内腺，在声象图上有典型的声象图特点：（1）前列腺体积增大，各径线测值均超过正常值。尤以前后径变化最明显[3]。（2）前列腺形态改变，接近球形。以中叶增生为主的病例，增生的内腺可向膀胱内突出。（3）内腺、外腺比例失调。正常前列腺内、外腺比例为1:1。增生时，因内腺增大、外腺受压等致前列腺内外腺比例失调，内腺区可出现增生结节。（4）常合并前列腺结石，沿“外科包膜”出现弧形排列的强回声光团，后伴声影，是前列腺增生的一个特点[3]。
　　刘跃新[4]等认为内腺区的扩大及内腺区出现一个或多个增生结节，是前列腺增生的主要表现。连雪[5]等对324例患者行腔内超声检查也证实了这一观点。超声诊断符合率为100%，但其中有19例体积小于正常的前列腺增生症，因此指出，前列腺增生的诊断就以内腺区表现为准。前列腺体积增大是增生的一种改变，体积不大的前列腺也有增生的病变。单诗山[6]等对119例前列腺增生患者，用CDFI测量尿道前列腺动脉，显示率为99.2%；内腺增大越明显，血流越丰富，阻力指数（RI）越高。彭成忠[7]等认为前列腺增生时，内腺血流增多，血流阻力增大。当RI&>0.68，或者在内外腺之间或内腺内显示弧形走行的血管时，前列腺增生的诊断即可成立。分析其原因可能为前列腺增生时，腺体平滑肌增生，使血管发生相应变化：变粗、增宽、血流增大、RI增高。但赵玉华[8]等则认为前列腺增生的血流速度及血流量均少于正常前列腺，可能是因为增大的内腺压迫外腺，使得外腺血流无明显变化，严重者可表现为血管减少、变细。
　　1.5 前列腺癌的声象图特点 可表现为前列腺形态异常，外形增大，两侧不对称，被膜不光滑，凹凸不平，实质内可见低回声结节或增强回声，也可为混杂回声。彩色多普勒显示血流丰富[3]。经直肠超声显示前列腺癌声象图的特征性、敏感性较腹部超声更具优越性，能显示&<0.5cm病灶[9]，是前列腺癌早期诊断的一种可靠方法。蔡伟[10]等认为经直肠B超探查前列腺结节时应加做结节的彩色多普勒，有利于前列腺癌的检出。其诊断为前列腺癌者38例，其中34例结节有血流显像，占89%。陈亚清[11]等发现经直肠彩色多普勒可帮助可疑肿瘤病灶的显示，因为前列腺癌与其他恶性肿瘤一样多有肿瘤部位的血管增多。
　　1.6 前列腺增生和前列腺癌的超声鉴别诊断 小的前列腺癌应与前列腺增生结节相鉴别，部分局限于包膜内的前列腺癌，CT可无明显表现[12]，经直肠超声可弥补其不足。主要超声鉴别要点如下[13]：（1）发生部位：前列腺增生病变在内腺，前列腺癌好发于外腺。（2）包膜：前列腺增生的包膜完整、光滑、连续性好。前列腺癌的包膜不光滑，有连续中断。（3）内部回声：前列腺增生为均匀或不均匀增生结节，回声强弱不一，常合并结石，前列腺癌为不均匀，多呈低回声病变，结石聚集分布呈弧形，位于内外腺交界处。（4）远外转移征象：前列腺增生无远处转移，前列腺癌晚期患者可有远处转移。
　　根据以上鉴别要点，结合临床生化检查，如前列腺特异性抗原（PSA），早期前列腺癌与前列腺增生经直肠超声检查容易做出鉴别诊断。因为PSA由前列腺上皮细胞分泌，前列腺癌患者血清中PSA明显升高，这已经许多研究结果证实[14～16]，然而血清PSA升高也见于前列腺增生者，近年来有学者提出[17，18]用前列腺特异抗原密度（DPSA）来鉴别前列腺增生和前列腺癌，前列腺癌患者DPSA升高明显。值得注意的是，前列腺中叶增生，易向膀胱内突出，此时应与膀胱的恶性肿瘤相鉴别。前列腺增生者向膀胱突入部分包膜连续完整；而膀胱癌常呈菜花样改变，肿物表面凹凸不平。结合临床病史，如出现血尿，则更有助于鉴别。同时前列腺癌也应与前列腺肉瘤相鉴别，前列腺癌多发于外腺，前列腺肉瘤则见整个前列腺弥漫性增大。彩色多普勒显示前列腺肉瘤的RI明显低于前列腺癌[19，20]。因此，彩色多普勒有助于两者的鉴别。
　　2 经直肠三维超声检查
　　经直肠三维超声检查的图象清晰、立体感强、直观、透视性好，对正常前列腺、前列腺增生、前列腺癌、前列腺肉瘤等的诊断和鉴别诊断明显优于其他检查方法。马杨之[21]等利用西门子三维超声诊断仪，经直肠三维探头，频率7.5MHz，检查13260例前列腺。其中自愿者40例，前列腺炎7280例，前列腺增生3209例，前列腺癌41例，前列腺肉瘤3例，未检出前列腺疾病2787例。三维超声成像包括三个基本步骤，即图像的采集、三维图像的重建和三维图像的显示并进行定量测定。40例正常自愿者经直肠前列腺三维超声检查并旋转观察：可见腺体形态正常，各径线在正常范围内，包膜光滑、完整、质地均匀，结构清晰，分区明显，平均体积为14.6～20.2cm3。3209例前列腺增生三维超声检查结果显示：所有患者前后径均增大，平均体积扩大5.2～8.7cm3，包膜增厚、不光滑，连续完整，移行带增生。41例前列腺癌中32例发生在前列腺外周带。呈局限性低回声表现；9例发生在中央带，其中5例为局限性低回声改变，3例为高回声，1例为等回声。3例前列腺肉瘤占据整理个前列腺，内部结构混乱，高回声、低回声、等回声区参杂存在。44例前列腺肿瘤均进行了前列腺占位性病灶的穿刺活检，结果提示三维超声检查结果准确无误。
　　3 经直肠超声引导前列腺穿刺活
　　3.1 前列腺穿刺活检的对象及术前准备 对象：直肠指诊发现结节，PSA 检查阳性（&>4微克每毫升），二维或三维超声、CT、MR检查发现前列腺占位病变，临床疑有前列腺癌患者。术前准备：穿刺前常规检查凝血功能，并与病人及家属签署知情同意书，常规清洁灌肠，术前及术后2～3常规口服有效抗生素[20]。
　　3.2 穿刺方法 可在二维B超、彩超、三维超声仪上进行，5～7.5MHz经直肠探头，探头上附加穿刺引导装置，自动活检穿刺枪，16G或18G穿刺针，可以不麻醉，为减少牵拉痛，可作前列腺精囊筋膜三点局麻[22]。穿刺钱抵达前列腺包膜即弹射，长约1cm[23]，一般穿刺深度2.2cm。对超声检查回声均质无结节者采用6点系统活检，亦可增加到8点、10点、12点、13点；经直肠超声检查发现前列腺内有异常回声肿块或异常血流增多及前列腺包膜隆起者，在6点系统穿刺活检的基础上，在这些部位加穿刺活检2～4针[24]。 　　张海[24]等对35例临床怀疑前列腺癌患者进行多平面经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，将患者分成2组，第一组10例不麻醉，直接行经直肠穿刺活检；第二组25例予1.0利多卡因10ml加肾上腺至少1滴混合液，在前列腺左、右及尖部各1针，药物准确地注入前列腺精囊筋膜前的前列腺后间隙，发挥麻醉前列腺精囊筋膜的作用。该筋膜对牵拉疼痛敏感，无麻醉下穿刺活检病人剧痛难忍；第二组麻醉后活检的病人平均活检针数为6.4针，而不麻醉者平均活检针数为1.6针。钟红[23]等将213例直肠指诊阳性和/或PSA&>4微克患者经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检与标准6点穿刺活检相比，可使前列腺癌的临床检出率提高约35%。 　　 4 结语
　　前列腺疾病的超声检查方法有多种，经直肠超声与经腹超声检查比较，有图像清晰、诊断正确率高的优点，已广泛应用于前列腺疾病的诊断。随着超声仪器的不断更新及计算机技术的应用研究，经直肠三维超声检查前列腺有图像清晰、直观、内部结构分明优点，并能从三维的角度对整个前列腺进行全方位的立体观察，明显优于经直肠二维及经直肠彩超检查，提高了前列腺增生、前列腺癌的诊断符合率及鉴别诊断率。经直肠超声引导前列腺穿刺活检是前列腺癌术前取得病理诊断的主要手段，多点系统前列腺穿刺活检可提高前列腺癌的临床检出率。
参 考 文 献
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