关于三尖瓣关闭不全的外科治疗

三尖瓣关闭不全（TR）多与左心瓣膜病变同时合并存在，处理三尖瓣关闭不全是心外科医生面临的一个棘手的问题，目前多数观点认为三尖瓣关闭不全无 论功能性改变还是器质性改变绝大多数可施行三尖瓣成形术[1，2]；一些学者用三尖瓣瓣环径／体表面积作为三尖瓣成形手术的指征[3，4，5，6]。但也有一些学者认为对于功能性三尖瓣关闭不全主张三尖瓣成形术，器质性病变三尖瓣主张瓣膜置换术[7，8，9]。现就TR外科治疗综述如下。
　　1 三尖瓣成形术
　　三尖瓣成形术有缝线成形术和瓣环成形术。近年来，随着手术技术的进步，对三尖瓣各种成形手术方法的改进，从缝线成形到瓣环成形，从二维瓣环到三维瓣环，人造瓣环成形术的近、远期有效率均高于缝线成形术[10，11，12]。有作者[13]提出，由于DeVaga等缝线成形术术后患者重度TR复发率高，增加了再手术的概率，不适用于重度TR者，对中度TR者需慎重选择。
　　功能性三尖瓣关闭不全(TR)在三尖瓣病变中最为常见，其主要原因是左心瓣膜病变引起的肺动脉高压和右心室扩大，三尖瓣环扩张，腱索牵拉瓣叶的力学方向发生改变，导致了三尖瓣瓣膜的正常对合点发生错位，三尖瓣叶本身及瓣下结构并没有器质性病变。文献报导[14，15]二尖瓣病变患者中继发TR的发生率为36%-56%，以往认为左心瓣膜病变成功纠治后，功能性TR可以逆转，但实际情况却并非如此，长期TR可导致右心功能不可逆性损害，严重影响预后。因此，对于中/重度TR的患者，目前多数学者主张在行左心瓣膜置换术的同时行三尖瓣成形术，达到改善右心功能，提高手术疗效[3，5，9，10，11，12]。而对于行二尖瓣置换术（MVR）的患者，三尖瓣瓣环明显扩张而无或轻度TR，也有学者[4，5，6，16]采用三尖瓣瓣环径／体表面积≥21%mm/m2作为三尖瓣成形手术的指征，理由是除三尖瓣瓣环扩张外，前负荷、后负荷及右心室功能均是决定TR是否发生的重要因素，由于这些因素在不同条件下干扰对TR严重性的认识，因此准确评价TR程度非常困难，外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后负荷，它并不能解决三尖瓣瓣环扩张及影响前负荷或右心室功能，而三尖瓣瓣环扩张可能是导致继发性TR的潜在机制，三尖瓣瓣环扩张更为可靠地提示三尖瓣病理改变。
　　还有作者[1]对风湿性三尖瓣的器质性病变在一定条件下行成形术：对风湿性病变三尖瓣瓣叶卷缩不明显，主要表现为交界融合和瓣下结构粘连，但无明显的腱索和乳头肌缩短者，可以行交界切开和瓣下结构松解成形术；对风湿性三尖瓣病变瓣叶卷缩较明显，交界有或无融合，瓣下结构病变不明显影响瓣叶活动，瓣叶毁损或病变不超过该瓣叶面积的1/2，行自体心包片瓣膜成形术。还有学者[17，18]应用人工瓣环成形联合“缘对缘”瓣膜成形术治疗复杂先心病和重症风心病造成的原发性及继发性TR，取得很好的临床疗效。
　　2 瓣膜置换术
　　有效的三尖瓣成形术明显降低并发症及手术死亡率，显著优于三尖瓣置换术[11]。但对于存在明显三尖瓣风湿性病变和重度功能性TR者行三尖瓣置换术可能是更好的选择[19]，对于重度功能性TR，超声心动图显示TR大于25cm2者，三尖瓣置换术（TVR）的效果比较确切[9]。由于这类重症患者常合并一定程度的器质性肺动脉高压，三尖瓣成形后，肺动脉高压往往不能下降至正常范围，三尖瓣膜及腱索难以承受中度以上肺动脉压；再者，这类重症患者病程长，右心功能及右室心肌损害严重，致使术后中远期仍然存在一定程度的三尖瓣关闭不全，严重者再次施行瓣膜置换术。对于重症Ebstein心脏畸形、严重的三尖瓣器质性病变等，无法进行三尖瓣成形者或成形术失败者，TVR是有效治疗方法[20，21，22]。由于TVR患者死亡率及远期死亡率均较高，对于严重的三尖瓣病变患者施行瓣膜置换术是最后的选择，正确的手术方式、合理的围手术期处理是手术成功的关键。手术指征和时机：左心瓣膜置换术后晚期出现TR已经表明右心室收缩功能明显的失代偿，而TR的出现将会进一步加重右心室前负荷和右心室功能的损害[23]。因此，主张左心瓣膜置换术后晚期一旦出现中、重度TR时，即应尽早手术。目前对左心室功能的评价方法比较简单和客观，如何评价重度TR病人的右心室收缩功能尚缺乏简单、可靠的方法，尚需进一步研究。有学者认为[24，25]，在应用正性肌力药物后，病人右心衰表现很快改善，但仍有重度TR，这部分病人可积极手术，相反，则证明右心室功能损害严重，无法施行三尖瓣手术；对于风湿性三尖瓣病变所致的重度TR，若无严重肺动脉高压，应积极手术；对于功能性重度TR合并有重度肺动脉高压者，应慎重手术治疗；术前有肝、肾功能不全或有明显的心源性恶液质者，应在术前积极充分准备，待全身情况及脏器功能改善后方可手术治疗，否则，不宜手术。
　　在三尖瓣置换时，可根据三尖瓣病变的不同情况保留三尖瓣的瓣叶，保持瓣膜-心室连续，可采用保留隔瓣、后瓣及瓣下结构，间断褥式缝合方法，将瓣叶折叠且心房面进针较浅，这样既可以防止误伤房室结又可增加瓣膜固定强度[8]。主张瓣膜置换术的依据为：三尖瓣瓣口明显狭窄、瓣叶增厚和瓣下结构粘连、融合显著，瓣下结构的病变影响前瓣叶和后瓣叶活动；感染性病变已毁损三尖瓣的结构，无法修复。对于风湿性三尖瓣重度关闭不全患者，单忠贵等认为[9]，在处理三尖瓣时应按照以下原则：瓣膜有器质性病变者宜采用瓣膜置换术；功能性瓣环扩大、腱索有明显拉长者宜采用瓣膜置换术；功能性瓣环扩大、腱索无明显拉长者宜采用成形术。在TVR中选择机械瓣还是生物瓣，迟立群[21]等通过临床分析认为，两者近、远期疗效无差异。 转贴于 机械瓣术后主要为使用抗凝药引起的出血问题，而生物瓣瓣膜的远期钙化率较高，因此也限制了其有效使用年限，不适宜用于年轻患者[20]，所以在行三尖瓣置换选择瓣膜时应因人而异，个体化选择。
　　综上所述，对于三尖瓣关闭不全的外科治疗，功能性TR的治疗首选用成形术，器质性病变或重度TR、无法进行三尖瓣成形者或成形术失败者，行瓣膜置换术。而对于成形术，现多主张行瓣环成形术，对瓣膜置换术者，正确的手术方式、合理的围手术期处理是手术成功的关键。
参 考 文 献
[1]徐志云，张宝仁，邹良建，等.应用自体心包行器质性三尖瓣病变瓣膜成形术[J].中华心胸血管外科杂志，2003，19(6): 376-377.
[2]褚衍林，吴英渝，李鲁，等.风湿性二尖瓣病变继发三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].心肺血管病杂志，2005，24(1): 13-15.
[3]郝家骅，张宝仁，陈如坤，等.风湿性三尖瓣病变的瓣膜成形术[J].中华外科杂志，1994，32(1):21-23.
[4]Colombo T，Russo C，CilibertogR，et al． Tricuspid regurgitationsecondary to mitral valvedisease：tricuspid annulus function asguide to tricuspid valve repair， Cardiovascsurg，200l，9(4):369-377．
[5]DreyfusgD，Corbi PJ，Chan KM．et al．Secondary tricuspid regurgitation ordilatation：whichshould be the criteria forsurgical repair? Ann Thoracsurg，2005，79(1):127-132．
[6]朱鹏，肖锡俊，唐红，等.以三尖瓣瓣环径作为三尖瓣成形手术指征的初步临床观察[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(4):145-248.
[7]姜楠，李庆和，徐东，等.双瓣膜置换术中严重三尖瓣病变的治疗[J].中华心胸血管外科杂志，2003，19(1):53-54.
[8]范瑞新，吴若彬，肖学均，等.二尖瓣主动脉瓣三尖瓣同时置换治疗重症风湿性瓣膜病[J].中华心胸血管外科杂志，2003，19（4）:208-210.
[9]单忠贵，廖崇先，舒涛，等.风湿性三尖瓣重度关闭不全外科治疗远期疗效分析，临床外科杂志，2006，14（6）:364-365.
[10]Filsoufi F.salzbergsP．Coutu M，et a1．A three-dimensional ring annuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitation. Ann Thoracsurg．2006，8l(6)：2273-2277．
[11]McCarthy PM，BhudiasK，Rajeswaran J.et a1．Tricuspid valve repair：Durability and risk factors for failure．J Throac Cardiovascsurg．2004，127(3):674-685．
[12]Ghanta RK，Chen R．Na ravanamv N．et al.suture bicus-pidization of the tricuspid valve versus ring nuloplasty for repair of functional tricuspid regurgitation：midterm results of 237 consecutive patients．J Thorac Cardiovascsurg，2007，133(1):117-126．
[13]Filsoufi F，Anyanwu AC，SalzbergsP，et.al. Long-term outcome of tricuspid vale replacement in the current era. Ann Thoracsurg，2005，80:845-850.
[14]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术(第2版)[M].北京:人民卫生出版社，1999:151-153．
[15]肖锡俊，袁宏声，唐红，等.二尖瓣置换术后三尖瓣反流的逆转、残留或加重[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(5):307-310．
[16]DreyfusgD，Corbi PJ，Chan KM．et al．Secondary tricuspid regurgitation ordilatation： whichshould be the criteria forsurgical repair? Ann Thoracsurg，2005，79(1):127-132．
[17]Lai YQ，Meng X，Bai T，et al.Edge-to-Edge tricuspid valve repair: an adjuvant technique for residual tricuspid regurgitation. Ann Thoracsurg，2006，81:2179-2182.
[18]柳克晔，来永强，刘福林，等.人工瓣环成形术与其联合“缘对缘”瓣膜成形术治疗重度三尖瓣关闭不全[J].中华心胸血管外科杂志，2011，27（4）:200-203.
[19]肖学钧，张镜芳，吴若彬，等.左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科处理[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19（5）:260-262.
[20]吴清玉，张怀军，许建屏.三尖瓣置换术55例临床分析[J].中华心血管病杂志，2000，28（3）:210-212.
[21]迟立群，张健群，孔晴宇，等.三尖瓣置换术67例疗效分析[J].中国胸心血管外科临床杂志 ，2008，15（5）:341-344.
[22]韩林，张宝仁，朱家麟，等.右心瓣膜感染性心内膜炎的外科治疗[J].中华心血管病杂志，2000，28（6）:452-454.
[23]Anturnes MJ，Barlow JB．Management of tricuspid valve regurgitation，Heart，2007，93：271-276.
[24]徐志云，张宝仁，邹良建，等.风湿性心脏病左心瓣膜置换术后晚期重度三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(6):370-372.
[25]伯平，张健群，孟旭，等.二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，12(3):208-209.