护理记录存在的问题及对策

【关键词】 护理记录； 存在问题； 改进措施

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称，也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录，是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录，其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录，对照护理文书的标准和规范要求，分析如下。

1 护理记录存在的问题

　　1.1 医护记录不一致 由于医护人员缺乏沟通，分开记录，出现同一时间病程记录不相符的情况。如护士记录患者意识清楚，双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊，双侧瞳孔对光反射消失。部分护士专业知识缺乏，观察病情带有主观性或对病情观察不到位，未很好收集资料，均可造成与医师记录不一致。

　　1.2 科室护理人员相对不足 科室护理人员不足，患者多，工作量大，护士忙于工作，没有时间对患者病情进行观察和病历书写，存在做了不记、多做少记、事后补记的现象。

　　1.3 护理记录缺乏连贯性，不能反映连续动态过程 如患者17：00高热给予物理降温，小夜班、大夜班的护士未连续检测体温，没有效果评价。有些护理措施及过程记录不全面，有因无果，有果无因；各管道通畅，无颜色、量、性质记录。

　　1.4 护理记录不真实 由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，再加上工作忙，与患者沟通交流少，没有认真检查、评估，对患者的主观资料和客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录。有些体温单上记录患者外出，但医生、护士记录患者接受过治疗、护理。护理记录中的字迹不清、随意涂改，损害了护理记录的真实性［2］。

　　1.5 护理记录重点不突出 护理记录没有体现因人施护、因需施护，缺乏专科特点。记录只针对疾病和患者的表面现象，以生命体征的观察为主，缺乏对患者的全面观察和重点护理措施的记录。忽视记录患者对疾病的认识及内心体验，专科护理记录大致相同，无个体差异。随时记录意识不强，对临时性的病情观察、采取的护理措施、护理效果无记录，忽视了护理记录的法律属性。

2 对策

　　2.1 加强法律、法规、护理安全知识的学习 组织护士分批参加《医疗事故处理条例》及法律知识的培训，使护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，提高护士对护理记录重要性的认识。并能自觉地从法律的高度认真书写护理记录，实事求是，避免因护理记录缺陷而在医患纠纷和事故中承担法律责任。

　　2.2 建立和完善护理质量控制体系 实行责任护士、护理质量控制小组、护士长三级控制，责任护士按照要求客观、真实、及时准确地记录。要求个人自控，每完成一次护理文书书写，应认真检查核对一遍。护理质控小组对护理记录的书写进行定期和不定期检查，重点把关危重患者的护理记录，做到每班检查。护士长每日对病室的护理记录进行检查，把好前期质量、环节质量、终末质量关，对不合格的护理记录及时分析、反馈，提出改进措施，防止把问题病历送出病房。

　　2.3 重视护士的继续教育，提高护士的综合素质 鼓励、支持护士参加自学考试、函授学习及各种形式的继续教育。督促护士参加护理部组织的业务学习，对上班不能参加者及时补课。对低年资护士狠抓基本功训练，重点指导其观察病情。科内组织小讲课，学习疾病护理常规、专科护理知识，讲述如何书写护理记录。根据专科疾病的特点，规范护理记录的书写。根据护理文书记录出现的问题进行强化培训，加大执行和考核力度。健全并落实护理查房、会诊、病例讨论制度，提高护士专科业务水平，使患者及家属对护士产生信任感，增强患者对护士的信任度，提高收集患者资料的真实性。

　　2.4 充分利用人力资源 护士长根据科室工作量和患者需求实行弹性排班，增加高危时段的护理人员，合理利用人力资源，保证护士与患者的接触时间，让高年资有经验的护士经常检查督促年轻护士的护理记录及健康宣教。充分调动护理人员的工作积极性，新老护士合理搭配，保证夜班的技术力量，鼓励老护士做好传、帮、带，全面提高护理质量。

　　2.5 加强医护沟通与协作 加强医护之间的沟通与协作，确保记录的一致性。护士在发现医生记录与自己不符时，主动找医生核实，如患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，保持记录的真实性，避免医护记录相互冲突。

　　通过上述改进与质控措施，我科护理人员的法律意识和护理病历书写水平有了较大的提高，护理病历合格率从2005年的68%提高到2007年的93%，护理记录中的字迹潦草、错别字、涂改等现象明显减少。提高了专科护理记录的书写质量，为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。

参考文献