【摘要】 从陆维宏对肠易激综合征病因病机的认识出发，以舒肝健脾、宁心舒肝、健脾消痰、清化湿热、活血化瘀和益肾增液辨证治疗该病，收到较好的疗效，最后阐述了陆师的临床应用特点。
【关键词】 肠易激综合征；辨证治疗；陆维宏
肠易激综合征(IBS)是由腹部不适或腹痛、排便习惯改变、粪便性状异常组成的一组原因不明的肠功能障碍综合征。陆维宏主任中医师毕业于浙江中医学院，又秉承父传，从事西医结合">中西医结合消化内科近30年，在治疗脾胃病上积累了丰富的经验。笔者有幸跟随陆师于临床，深受启迪，现将其辨证治疗肠易激综合征的经验介绍如下。
1 病因病机
IBS病程反复，陆师认为多由肝郁脾虚，虚中挟滞，往往形成湿、痰、瘀互结虚实错杂。脾主运化水湿，为生痰之源，脾虚不运则易生湿聚痰，湿遏脾土，邪从热化；或肝郁日久，气滞化热，湿热之邪损伤肠道血络，气血凝滞，瘀血内阻，湿、痰、瘀有形之邪搏结于肠道，正虚邪伏，形成虚实错杂之证。其病机责之于肝郁脾虚、肝脾不和、虚实夹杂。
2 常用治法
2.1 舒肝健脾
肝郁脾虚是IBS的基本病机。脾虚不化，又常见湿滞，故在辨治上，以舒肝理气、健脾化湿为常法。若见腹痛即泻，泻后痛缓，少腹拘急，胸胁胀满窜痛，肠鸣矢气，便下黏液，情志抑郁，善太息，脉弦或弦细，考虑为肝郁脾虚，用自拟方六君四逆马地汤加减治疗：人参、地骷髅各15g，白术、辰茯苓、制半夏、柴胡、白芍、枳壳各10g，炙甘草、陈皮各6g，马齿苋30g，香附20g。若患者腹痛甚则重用白芍药，配以甘草，可以达到缓急止痛、调和肝脾之效果；若泄泻日久，泻下清稀，加石榴皮涩肠止泻。
2.2 安神疏肝
心神失养、肝脾失和，泄泻日久型，除脾气虚弱及肝气郁结症状外，多见焦虑多疑、心烦易怒、失眠多梦等症。《素问·逆调论》日：“胃不和则卧不安”，是指脾胃之运化受纳之功能失常可引起心神失养而不能安睡，反之卧不安也可致胃不和，说明了安神宁心可以和胃也。故改用从心论治，采用安神宁心疏肝之法取得明显疗效。应用自拟方安神疏肝汤治疗，基本方：合欢皮、夜交藤各30g，柴胡、白芍、枳壳、辰茯苓各10g，马齿苋30g，地骷髅15g。若心烦易躁、失眠明显，舌尖红者为心阴失养，心火上炎所致，可加淡竹叶、百合、郁金凉血清心。
2.3 清化湿热
若证见腹痛肠鸣，便呈糊状，黏滞不畅，或腹泻与便秘交作，消瘦乏力，时寒时热，口干，舌淡红，苔腻，脉弦滑，为脾胃气机失和，运化失职，痰湿内阻，郁而化热，治拟调理肠胃，清化湿热。以自拟徐仙白桔汤加减：徐长卿、仙鹤草各30g，白头翁15g，桔梗12g，半夏10g，黄连10g，黄芩10g，炙草6g。若热毒偏盛见泻下粘冻赤多白少者加秦皮以凉血止痢；或加用红藤、马齿苋、活血丹清热解毒、活血止痛。
2.4 健脾消痰
IBS病程缠绵，常以紧张疲劳为诱因而出现阵发性腹痛、脐周不适、肠鸣漉漉、泻下黏液夹泡沫样稀便或滞下，苔白腻，脉滑等症，属脾虚夹痰。脾失健运，水湿不化，郁滞为痰，痰饮停于肠道，清气不升，故可见便前肠鸣漉漉等证。用行气健脾化痰之香砂六君子汤化裁为基本方治疗，药用太子参25g，青皮、陈皮、炙甘草、胆南星各6g，苍术、白术各20g，制半夏10～15g，辰茯苓10g，砂仁5g，皂角刺15g，桂枝10g，桔梗12g。若偏于寒湿，证见畏寒，大便带泡沫，黏液呈白色，可加炮姜，荜茇以散寒祛湿；如兼食滞，加焦三仙、莱菔子，既化痰又消积；见舌苔白厚腻，为湿滞较重，加厚朴、生薏苡仁以燥化脾湿。
2.5 活血化瘀
若症见腹痛日久，部位固定，情志不畅后加重，便秘或大便稀薄，或有白冻样便，舌质紫黯或舌下静脉怒张，脉涩不畅，为肝郁气滞，气病及血，或久痛入络，腑气不通，不通则痛，属邪实正虚。邪实主要表现为肠络瘀阻，正虚多为脾胃气虚，故应攻补兼施，使肝气得舒，脾胃健运，瘀血得去，新血化生。治以疏肝健脾，活血化瘀，方选柴胡疏肝散合少腹逐瘀汤加减：柴胡、枳壳、茯苓、白术、赤白芍、红花各10g，当归9g，川芎、桂枝、延胡索、没药、干姜各3g，小茴香2g，蒲黄9g，五灵脂6g。如兼气滞，刺痛明显可加延胡索、丹参配伍五灵脂、刺猬皮、九香虫，气血并治，和血止痛。
2.6 益肾增液
临床所见本病若以便秘症状为主者，或伴腹部胀满疼痛，或手足心热，溲少且黄，舌红少苔，或苔白而干，脉虚细而数，多为本虚标实之证。虽有肠道腑实之标实，但究其病因大多因肾虚而致，津血枯燥，肠道失润，无水行舟，大肠传导失司所致。此时不可采用攻下荡涤之法，而宜扶正攻下，益肾增液。采用六味地黄合增液汤：熟地20g，山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓各10g，生地黄20g，玄参15g，麦冬15g，制首乌15g。体虚脾弱者，为防熟地养阴太过而生腻之弊，在熟地中加入砂仁3g捣碎同煎，以理气助运。必要时加桃仁、杏仁、火麻仁润肠通便。
3 用药特点
3.1 健脾化湿为先
在治疗过程中当以健脾为首，而健脾又以化湿为先，常白术、苍术同用。同时加重芳香化湿醒脾之品，如藿香、佩兰、厚朴、豆蔻等。对湿困脾胃，水湿壅盛，舌苔厚腻者，可在苦燥药中重用薏苡仁、泽泻等以利水渗湿。
3.2 健脾顾护胃气
故使用药物要寒温并用，临证常以柴胡、枳壳、黄连、黄芩、蒲公英之寒，配以苏梗、台乌药、陈皮之温；蔻仁、藿香、制半夏、砂仁之温配以薏苡仁、川朴、黄连、黄芩、佩兰之凉。
3.3 配合安神之法
肠易激综合征是一种心身疾病，临床除脾胃症状外，常常伴失眠、焦虑、烦躁等异常表现。治疗本病加合欢皮、百合、夜交藤可收到很好疗效。如又兼纳谷不香，加用生麦芽。麦芽甘平，入脾胃经，为消食和中之常用药，因其具升发之性，能达肝而制化脾土，与合欢皮、夜交藤等配伍。
3.4 注重气机调畅
常将青皮陈皮两药合用。若出现气滞、气逆等诸证，为脾胃升降反作，可在补脾胃之剂中，配以疏肝理气助运之品，如陈皮、枳壳、砂仁、香附、佛手、八月札之类。对于久泻不愈、肛门下坠重者，配以少量升麻，柴胡等升提之品，以升提下陷之中气。
此外，肺与大肠相表里，若肺失清肃和肺阴不足亦可导致便秘，如《丹溪心法》言：“盖肺气不降，则大便难传送”。在治疗便秘型IBS时，在方药中加入宣降肺气之品如桔梗，其为“提壶揭顶”之意。脾的运化正常必须有赖肾阳的温煦。肾阳不足，不能温煦脾阳，则可致脾阳不足，气机不畅，在治疗腹泻型IBS证时常配用温补肾阳的附子、肉桂、补骨脂等。