【摘要】 目的 探讨低肺功能食管癌高龄患者围术期治疗的手术适应证及治疗方法，以减少患者并发症，为术后早日康复创造有利条件。方法 42例高龄食管癌患者依据最大通气量占预计值百分比(MVV占预计值%)分为3组：Ⅰ组10例，MVV占预计值%>60%;Ⅱ组24例，40%≤MVV占预计值%≤60%;Ⅲ组8例，MVV占预计值%<40%，对比3组患者手术后心律失常及呼吸衰竭发生情况。结果 Ⅰ组患者无该情况发生;Ⅱ组患者2例出现呼吸衰竭，4例出现心律失常;Ⅲ组患者4例出现呼吸衰竭，4例出现心律失常，且手术后死亡1例。结论 高龄食管癌患者多合并肺功能减低，肺功能受损越重，严重并发症发生越多。通过术前针对性的处理，术中术后密切监护，及时治疗，是减少术后并发症，提高手术成功率的关键。
【关键词】 低肺功能; 食管癌; 高龄; 围手术期
【Abstract】 Objective To study operation indicatio and treating method to the elderly with lower lung function and esophageal cancer during perioperative period of surgical treatment so as to reduce complications and create the favorable conditions for the speedy recovery. Methods Based on the maximum expected value of the percentage of total ventilation (MVV%)，42 cases of elderly patients with esophageal cancer were pided into 3 groups，with 10 cases，in group I MVV>60%， 24 cases in group II 40%≤MVV≤60%，8 cases in group III MVV<40%.Then we compared the arrhythmias and the occurrence of respiratory failure of the patients in the three groups. Results The results showed that no such occurrences took place in group I; 2 cases in group II suffered from respiratory failure; 4 cases in group III suffered from arrhythmia and 4 cases with respiratory failure， of which one case with arrhythmia died after the surgery. Conclusion The pulmonary function of most elderly patients with esophageal cancer was low. The more serious the pulmonary function was hurt，more serious complications were. The direct preoperative treatment， the close monitoring and prompt treatment during or after the operation are the keys in reducing postoperative complications and improving the achievement ratio of the surgery.
【Key words】 Lower pulmonary function;Esophageal carcinoma;The aged;Perioperation
食管癌是临床常见的消化道系统肿瘤，外科手术切除是首选的治疗方法。高龄食管癌患者多合并心、肺疾病，开胸手术后并发症较多，安全系数小，尤其并发呼吸衰竭和心律失常时病死率高、治疗代价大[1]。多数学者认为最大通气量(MVV)<50%应尽量避免开胸手术[2]，因此不少高龄患者失去手术机会。我们通过对42例高龄低肺功能食管癌患者，按肺功能受损程度分组，观察外科手术治疗后呼吸衰竭及心律失常等严重并发症发生情况，探讨此类患者的手术适应证和围手术期治疗方法。
1 资料与方法
1.1 资料 2002年1月～2009年2月期间，我院手术治疗42例70岁以上高龄食管癌患者，男30例，女12例，年龄70～82岁，平均75岁。按肺功能损害程度，即MVV占预计值百分比(MVV占预计值%)分为3组[3]：Ⅰ组10例，60%
1.2 方法 3组患者肺功能检测均使用意大利产COSMED Quark肺功能检测仪。3组均实施左侧后外侧切口进胸，术中采用气管插管静脉复合麻醉，颈段、胸上段食管癌切除行食管胃颈部手法吻合，中段、下段切除行食管胃主动脉弓上机械吻合，其中2例同时行单侧肺大疱切除术。术后呼吸衰竭判断标准[4]：持续低氧血症，PaO2<8 kPa(60 mmHg)，PaCO2>6.67 kPa(50 mmHg)，需机械辅助呼吸，增加吸氧浓度(FiO2)及呼气末正压通气(PEEP)。3组呼吸衰竭患者均采用保留气管插管，呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气(SSIMV)模式10～48 h，平均25 h。
1.3 统计学处理 比较3组呼吸衰竭、心律失常发生情况用χ2检验或精确概率法。
2 结果
3组患者并发呼吸衰竭和心律失常的情况见表1。由表1可见，Ⅱ组中2例出现呼吸衰竭，2例出现室性早搏，2例出现房颤;Ⅲ组中4例出现呼吸衰竭(后1例死亡)，2例出现室上速，2例出现房颤并T波改变。Ⅲ组与Ⅰ组比较，呼吸衰竭和心律失常的发生率明显增高(P<0. 05)，与Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0. 05)。表1 3组患者并发呼吸衰竭和心律失常的发生情况
3 讨论
随着年龄结构的变化，罹患食管癌的高龄患者明显增加，其手术切除率和术后生存率均不低于其他年龄组，外科手术切除是高龄食管癌患者首选的治疗方案。目前多数学者认为决定肺部及食管手术适应证时，年龄不是绝对因素，重要的是心肺等重要脏器的功能状况，普遍将开胸手术肺功能界限值定为MVV>50%， FEV1、FVC两项中有一项>50%[5]。
高龄食管癌患者术后并发症主要是呼吸衰竭和心律失常，病死率高，预后差。因此除了术前常规准备外，应重点加强肺功能锻炼，戒烟2周以上，合并糖尿病者血糖应控制在8.0 mmol/L以下，合并心脏疾病者静脉使用GIK液，以增加心肌能量储备，并间断低流量吸氧，术前使用广谱抗生素，积极控制肺部感染，麻醉药物使用量宜小，尽量缩短麻醉诱导时间，选择对呼吸无抑制、对呼吸道无刺激性的药物，麻醉过程要平稳，及时吸净气道分泌物，定期膨胀肺。手术方法的选择应以完整切除食管癌肿，完成食管重建，尽可能减少心、肺功能损伤为原则，不必盲目扩大根治。我们的3组患者均遵照上述原则，尽可能缩短手术时间，减少创伤，对预防肺部并发症，缩短机体恢复时间有积极的意义，对低肺功能的高龄患者更为有益。胸下段行食管胃主动脉弓吻合时，应强调将胃缝成管状置于食管床内，有利于肺的充分扩张，减少肺功能损害。
患者出现低肺功能主要是由于慢性阻塞性肺疾病引起长期呼吸道反复炎症，呼吸道结构改变，肺顺应性降低，小气道增加，从而导致肺功能受损，支气管粘膜清除能力减退。因此，术后易发生气道分泌物滞留，肺部膨胀不全，呼吸道继发感染，引起通气不足，最终导致呼吸衰竭，另外，由于缺氧和心功能减退、肺动脉高压等诸多因素，此类患者易诱发心律失常。本研究42例患者中，尤其是MVV<40%的10例患者，术后均保留气管插管呼吸机辅助呼吸，4例患者术后出现呼吸衰竭和心律失常，其中1例死亡，表明肺储备能力低下时必须引起足够的注意和重视。通过术前针对性处理及术后借助呼吸机辅助呼吸，我们可以相对扩大手术指征(MVV≥40%)。对于MVV<40%时，易发生心、肺等脏器功能衰竭，选择手术治疗时应慎重。第Ⅲ组有2例伴有多发性肺大疱，在做食管癌切除的同时行肺大疱切除，也达到了满意的效果。
高龄食管癌伴肺功能减损患者术后并发症的发生原因复杂，防治工作应贯穿整个围手术期。通过术前针对性处理，术中、术后密切监护、及时积极治疗以及术后呼吸机机械通气广泛应用，可以相对扩大手术适应证，减少术后并发症，达到满意的手术效果。
参考文献
1 陈明耀，高宗人，邵中夫，等.70岁以上高龄食管癌病人的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1994，10(1)：66.
2 侯生才，原新会，闫曙光，等.食管癌合并心肺疾患的围术期治疗.中华胸心血管外科杂志，1999，15(2)：105106.
3 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志， 1997， 45(4)：812.
4 法宪恩，赵松，王改非.胸心外科手术后并发症的预防与诊治.郑州：河南医科大学出版社，1998.91.
5 Shirakusa T，Tsutsui M， Iriki N，et al.Results of resection for bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80.Thorax，1989，44(3):189191.