作者：胡亚兰 胡亚欣 郭树忠 王薇薇 张毅 尹卫群 李倩
【摘要】 目的 总结临床应用关节镜埋置头皮扩张器的经验。方法 应用关节镜置入头皮扩张器16例，36个，采用远位、垂直、小切口，在关节镜直视下分离头皮组织腔隙，扩张器置入后，注射壶外置。术中即刻注水，注水量为扩张器容量的1/4～1/2，术后第2天开始持续恒压注水，观察头皮扩张所需时间及并发症发生情况。结果 头皮扩张所需时间1～1.5个月，无血肿、切口裂开、扩张器外露等并发症发生，伤口均I期愈合，效果满意。结论 应用关节镜埋置头皮扩张器组织创伤小，出血少，术后不容易发生并发症，同时缩短了扩张所需时间。
【关键词】 关节镜; 头皮; 扩张器
【Abstract】 Objective To review clinical experiences in application of arthroscopies in placement of scalp tissue expanders. Methods Arthroscopies were used to place tissue expanders in 16 patients under the scalp and 36 tissue expanders were placed.The incision was small，vertical and far away from the area that was to be expanded.Arthroscopies were used when the dissection of the expander pocket，insertion of expander，negative pressure drainage was performed with expander pot outside.Then，the expander was inflated intraoperatively with a volume of 1/4 to 1/2 of the expander capacity，and routine injection was carried out since the second day after the operation.It needed time to observe the skin distention and complication. Results The scalp distention needed 1 to 1.5 months.The complications including haematoma，disruption of wound and exposure of tissue expander were not found.The results were satisfactory in all the patients. Conclusion The advantages of applying the arthroscopies in the placement of scalp tissue expander are that they will produce small wound，bleed with small amount，reduce the incidence of complications and shorten the time that scalp distention needs.
【Key words】 Arthroscopies;Scalp;Tissue expanders
皮肤扩张术在整形外科已较广泛应用，具有传统的组织修复方法不可比拟的优点，然而有住院时间长，并发症发生率比较高的缺点[1]。扩张术的操作方法不断改进对减少并发症、缩短扩张时间具有重要意义。近年来，应用关节镜微创技术发展比较快，我们从2000年以来将关节镜用于头皮扩张器置入术，取得了较好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共16例，其中男13例，女3例，年龄16～35岁，均为烧伤和创伤后瘢痕。16例患者中置入1个扩张器的2例，置入2个扩张器的8例，置入3个扩张器的6例。扩张器置入的部位为头部。
1.2 手术方法 切口设计：基本同普通的扩张器置入方法，但是切口小，方向与扩张器边缘垂直，距离扩张器边缘可以远些，这样术后扩张器不容易从切口外露，而且也可以早开始向扩张器内注液。扩张器选择长方形，容量100～450 ml。采用局部浸润麻醉。
手术步骤：切开头皮后(切口长度1.5 cm)放置关节镜，剥离的平面同普通剥离法，关节镜下用剥离剪刀，以钝性剥离为主，为了保持视野清晰，操作过程中需要不断向剥离形成的腔隙内注入生理盐水冲洗，并及时将冲洗液体吸出，这样可以明显减少局部的出血，有利于组织腔隙的剥离，也起到术中即时扩张皮肤的效果，可加速术后液体的注入(图1，见封2)。组织腔隙制造后，将扩张器稍加对折叠起，放在两个塑料压舌板之间轻轻置入组织腔隙内，充分展平扩张器，同时将负压引流管放置到剥离形成的组织腔隙的深部，注射壶外置。即刻注水扩张皮肤，注水量约为扩张器容量的1/4～1/2，头皮张力适中。
1.3 术后处理 术后需要持续保持负压引流2～3 d。伤口用小的敷料包扎即可，扩张器表面的头皮可以暴露，不需要加压包扎，因为采用此法扩张出现出血的可能性比较小，压迫并不能达到防止出血的效果，术后第2天即可进行持续恒压扩张注水，达预期效果后再静置3周行2期手术(图2、3，见封2)。
2 结果
本组16例，共埋置扩张器36个，均获成功。伤口均I期愈合，术后2 d开始扩张器内注水，扩张过程无明显疼痛发生，扩张效果满意，所有病例均无血肿、切口裂开、扩张器外露等常见并发症发生。头皮扩张时间1～1.5个月，比普通方法提前3周左右。术后毛发生长良好，效果满意。
3 讨论
内镜在外科领域用于治疗已经有数十年的历史了，关节镜在骨科治疗用得比较多。近十几年来，随着关节镜制造技术的不断改进和关节镜质量的不断提高及功能的逐渐完善，关节镜在外科治疗中的应用越来越广泛。整形外科强调无创伤操作，手术创伤越小，术后恢复越好。由于关节镜下用生理盐水不断冲洗，视野清晰，创伤小，非常适合于整形外科某些疾病的治疗，尤其适用于头皮扩张器的埋置。
皮肤扩张术效果常优于传统修复方法，因此，很受患者和整形外科医生的欢迎。然而，由于皮肤扩张术有并发症发生率比较高的缺点，经验不足的年轻医生很难掌握应用技巧，往往放弃使用皮肤扩张术，在临床上常达不到理想的治疗效果。皮肤扩张术常见的并发症有血肿、切口裂开、扩张器外露等，应用关节镜埋置扩张器可明显减少上述并发症的发生，也有利于这项技术的应用和拓展。
常规的皮肤扩张器埋置技术基本上是在盲视下操作，加上切口比较小，操作不方便，止血往往不够彻底。放置扩张器后将组织内部的创面隔离开，组织间无法形成粘连。同时，不能充分加压包扎，术后容易出血。如果压力过大，还有可能造成表面皮肤坏死或毛发脱落。采用关节镜由于在直视下操作，生理盐水冲洗，视野非常清晰，可以避免损伤血管，出血的机率明显减少。另外，镜下止血比较彻底，术后也不容易发生血肿，更有利于头皮瓣血运和毛发良好生长。我们发现，手术后头皮扩张比较容易，而且无明显疼痛发生。
扩张器外露包括从切口外露和从扩张器表面外露两种，其中比较常见的是早期从切口外露，用关节镜埋置扩张器由于是垂直切口，而且小于常规方法，距埋置扩张器的部位比较远，同时组织创伤轻，伤口张力不大，愈合快。因此，可以降低扩张器外露的危险性。由于剥离的层次清楚，不容易损伤血管和神经，术后扩张器表面皮肤坏死的可能性比较小，所以，扩张器从扩张表面皮肤外露的比率也显著减少。普通的扩张器置入方法，往往需要3个月左右的扩张时间，给患者生活带来不便，在心理上也造成一定的创伤[2]。运用关节镜手术，术中即刻和术后早期可大量注水，对伤口愈合也无不良影响，大大缩短了注水和住院时间。
关节镜下置入扩张器的缺点是需要特殊的仪器设备和对医生进行技术操作培训。关节镜的价格近年来已经大大降低，国内使用的普及率越来越高，临床医生经过短期培训，即可掌握使用关节镜进行皮肤扩张的手术技巧。通过本组病例的临床观察，我们的体会是使用关节镜埋置扩张器是头皮扩张比较理想的方法。
参考文献
1 Cunha MS，Nakamoto HA，Herson MR，et al.Tissue expander complications in plastic surgery:a 10year experience.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57(3):9397.
2 王友彬，戚可名，赵敏.皮肤软组织扩张术对创伤致畸病人病理心理影响的调查研究.中华整形外科杂志，2002，18(2)：9294.