【关键词】 十二指肠 创伤和损伤 闭合性 诊断 治疗
闭合性十二指肠损伤较少见，约占腹部闭合性损伤的2.5%~5.0%［1］，由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特征，另外十二指肠全层破裂的发生率极低，使其临床表现可无特异性，术前诊断困难，正确诊断率<10%［2］。甚至术中易漏诊，术后并发症多（65%），死亡率高（20%）［3］。本研究就我院收治的闭合性十二指肠损伤患者的诊治经验，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1989年1月―2007年7月共收治闭合性十二指肠损伤21例，男18例，女3例。年龄22~54岁，平均年龄38岁。受伤后到入院的时间是1~48 h。致伤原因：腹部撞击伤17例，高处坠落伤3例，腹踢伤1例。损伤部位：十二指肠损伤第1段4例，第2段11例，第3段5例，第4段1例。损伤程度：1）按破裂口大小有＜十二指肠周径1/3者8例；1/3~1/2周径者10例；＞ 1/2周径者2例；完全横断者1例。2）伤情分级按美国创伤外科协会标准Ⅱ1级1例，Ⅱ2级3例，Ⅲ1级5例，Ⅲ2级8例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。合并伤：本组仅1例单纯十二指肠损伤是患者中腹部被手推车车把撞伤后所致。其余均有不同程度复合伤，其中后腹膜血肿8例，肝破裂6例，脾破裂5例，胰腺损伤3例，颅脑损伤4例，血气胸7例，乳糜胸1例，肾破裂1例，合并骨折者7例。
1.2 方法
1.2.1 诊断 大多数十二指肠损伤，伤后可出现持续性腹痛、恶心、呕吐，呕吐物可带有血性液体，出现右季肋部肌紧张、压痛。患者大多有休克表现。本组18例行诊断性腹腔穿刺，15例阳性。术前行腹部彩超及CT检查有4例均提示腹膜后血肿。术前置胃管提示消化道穿孔4例。术前明确十二指肠损伤仅2例，其余均是考虑内脏损伤行剖腹探查确诊，且有2例首次手术漏诊，均再次手术获知，术后2例均死亡。
1.2.2 手术方法 本组病例全部行手术治疗。单纯十二指肠修补13例，十二指肠憩室化手术3例，胃造口、空肠造口和十二指肠造口术2例，胃造口、空肠逆行插管十二指肠减压及空肠造口3例。
2 结果
本组病例治愈17例，死亡率19%（4/21），漏诊率9.5%（2/21），治愈率81%（17/21）。合并症：十二指肠瘘、腹腔脓肿3例，胰瘘1例，急性胃黏膜病变和肠梗阻1例。
3 讨论
3.1 术前诊断 由于闭合性十二指肠损伤尤其是腹膜后十二指肠损伤早期缺乏明显的临床征象，且易被其他合并伤所掩盖，故术前诊断准确率极低。一般十二指肠损伤临床表现同十二指肠溃疡穿孔相似。患者多有伤后上腹部疼痛，恶心、呕吐，可有呕血等症状。查体上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，恶心，肝浊音界缩小或消失。腹部创伤后在下列情况下应高度怀疑为十二指肠损伤：1）凡是腹部受到严重钝性损伤，尤其暴力作用的挤压伤，应高度怀疑十二指肠损伤的可能性，早期无特殊表现者，要留院观察24~48 h，必要时行相应检查。2）上腹部外伤后出现呕吐血性液体及高度腹胀者，其中本组3例具有此症状。3）背部肾区有异常的疼痛，红肿或皮下气肿等现象者，本组1例有此症状。4）右大腿有放射性疼痛或右肾区、腰大肌内缘有触痛者。5）睾丸疼痛为早期症状或有阴茎异常勃起者。本组患者未发现此现象。6）因腹膜后十二指肠破裂后，肠腔内气体进入后腹膜，弥漫至盆腔腹膜后间隙，则肛门指诊能发现捻发感。本组1例有此现象。7）淀粉酶测定值可以升高，尤其同时合并胰腺损伤的病例，阳性率高达90%［4］。8）腹腔穿刺抽出血性及含有胆汁的消化液者，但腹腔穿刺阳性率却不高。9）腹部平片有右肾周围积气或腰大肌阴影模糊不清者；如经胃管注入造影剂或空气，X线显示造影剂自十二指肠破裂口溢出或腹膜后积气增多。10）彩超观察到十二指肠周围血肿、积气或积液者。11）CT显示十二指肠腔外与肾前弯间隙有游离气体或液体积聚，右肾周围阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断，不再进入远端十二指肠；另外MRI对某些亚急性十二指肠损伤有诊断价值。 追求更精确、更可靠术前诊断的前提是患者生命体征的稳定，主要对象是那些尚不明确是否有腹腔脏器损伤、是否需要剖腹手术的患者。伤情严重，经初步复苏仍不稳定或剖腹指征已经明确的患者，应尽快手术，避免不必要的搬动，否则延误抢救时机后果严重。
3.2 术中诊断 腹部创伤凡有手术指征行剖腹探查时不可忽略十二指肠的探查。闭合性十二指肠损伤的确诊，绝大多数患者是通过手术探查时确定，但仍有一部分患者即使通过手术仍可能漏诊。王炳煌等［5］报道术中漏诊率达10.7%~25%。漏诊延误治疗，后果严重，教训惨痛。术中探查应注意以下几个方面：1）不能仅满足于对腹部其他部位损伤探查而忽略探查十二指肠。本组1例漏诊是因术中未探查十二指肠所致。2）开腹后发现游离气体和混有胆汁性腹腔积液时，必须认真探查十二指肠各段。3）若十二指肠周围严重水肿或该处浆膜、后腹膜黄绿色染色，特别是右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，应探查十二指肠各段。4）探查时怀疑有十二指肠损伤者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或亚甲蓝，如后腹膜有气体或亚甲蓝染色则可确诊十二指肠损伤。5）术中发现腹膜后血肿位于横结肠系膜右侧，结肠肝曲内上方或十二指肠曲后方，特别是腹膜后触诊有捻发音，均应仔细探查十二指肠各段。6）十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不应仅满足于十二指肠某一处破裂，而遗漏其他部位损伤。本组另1例漏诊，就是此原因所致。因此，术中探查时不能仅满足于对肝或脾破裂时腹腔出血或胃及空回肠损伤的弥漫性腹膜炎的处理，而终止对十二指肠的探查，另外探查十二指肠必须是对1~4段分别检查。避免遗漏，导致出现不良后果。
3.3 治疗 十二指肠损伤治疗的成败关键在于能否早期手术治疗和正确掌握剖腹探查的指征及在剖腹探查中明确有否损伤。患者的愈后取决于一般状态，BLocksom等［6］报道，如果术前患者收缩压＜90 mm Hg，患者的死亡率就高达46%；如果患者需输血＞1 000 mL，则患者的住院时间明显延长。十二指肠壁的血运差，内有多种消化酶，其肠壁的修复能力也差。治疗方法的选择主要取决于损伤的类型、部位、诊断时间、合并伤的严重程度和全身情况等。3.3.1 十二指肠肠壁血肿治疗 一般单纯十二指肠壁血肿可待其自然吸收。若2周以上仍不能吸收或血肿较大超过30 mL，可能继发十二指肠梗阻或压迫胰管、胆管发生急性胰腺炎或出现梗阻性黄疸，也可能发生破裂到腹腔，应给予手术清除。
3.3.2 单纯修补术 一般对于伤后12~ 24 h内只要局部无明显水肿、污染不严重、破裂口在十二指肠周径1/3以内、边缘齐及血运良好均采用一期双层缝合修补，但不能过多，以防造成十二指肠狭窄。Shorr等［7］报道83%的十二指肠损伤可采用单纯修补，本组病例应用此方法11例，无特殊并发症。
3.3.3 部分大网膜、胃及空肠组织补片修补法 部分大网膜、胃及空肠组织补片修补法适用于十二指肠损伤后，肠壁缺损较大，裂口边缘组织有严重挫伤和水肿时、无法缝合或缝合后有导致肠腔狭窄之危险者。本组中3例采用带血管蒂游离胃片覆盖十二指肠裂口，获得满意效果。
３.３.４ 空肠袢或加空肠-空肠侧侧吻合的肠袢浆膜覆盖修补术或空肠Roux-en-Y型吻合术 空肠袢或加空肠-空肠侧侧吻合的肠袢浆膜覆盖修补术或空肠Roux-en-Y型吻合术适用于十二指肠壁缺损或十二指肠周径横断伤，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。此方法的优点在于转流十二指肠液，使损伤的十二指肠处于低压和静止状态，促进破损肠壁愈合，降低十二指肠瘘的发生。这是目前修复十二指肠简便可靠的方法之一。本组采用此法5例，效果较好。
3.3.5 十二指肠憩室化及暂时性十二指肠憩室化 十二指肠憩室化及暂时性十二指肠憩室化适用于严重十二指肠损伤、病情危重、损伤处有感染或脓肿形成以及腹腔污染较重者。本组中3例采用修补十二指肠的裂口，切除胃窦作毕Ⅱ式胃-空肠吻合术，愈后良好。此方法的缺点是手术切除了健康的胃窦部，且手术时间长。
3.3.6 保留乳头部的十二指肠次全切除和胰十二指肠切除术 保留乳头部的十二指肠次全切除和胰十二指肠切除术适用于严重的胰头十二指肠损伤，只有在十二指肠和胰头部广泛组织失活损伤或十二指肠乳头、胰头部、胆总管同时损伤才使用。有报道紧急情况下行十二指肠切除术，死亡率高达30%~60%［8］。胰十二指肠切除术的选择应慎重。
３.３.７ 十二指肠造口减压术 十二指肠造口减压术适于感染严重的晚期病例，不适于其他手术，可利用裂口作十二指肠造口术。无论采用何种术式，有效的十二指肠内减压，降低肠腔内的压力，对促进破裂口愈合极为重要，术毕应在肠腔外创口附近置双套管引流。可帮助早期发现渗漏，减少局部积液，有利于修补创口愈合及防止感染发生，一旦有渗漏可及时引流。妥善处理合并伤，彻底冲洗腹腔预防感染，术后及早应用体外静脉高营养等围手术期处理。
3.4 漏诊分析 十二指肠损伤术前不易诊断，绝大多数患者通过手术探查确诊，即使通过手术仍可能漏诊。其原因：1）十二指肠损伤临床少见，医生缺乏诊断经验，对其警惕性不高；医生责任观念差，患者及家属以各种理由不配合辅助检查；2）患者受伤时间短，破裂口小，内容物溢出少，症状不明显；3）多合并较重的其它部位的联合伤，易被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖；4）患者病情危重而复杂，不允许进行全面细致的检查；5）极少数迟发性十二指肠破裂患者，可在受伤后数小时甚至数天后才出现症状；6）最常见于手术探查时，仅满足腹腔内复合伤的处理，遗漏对十二指肠的探查。因此，应该强调腹部外伤的患者，都应该想到十二指肠损伤的可能性。
参考文献
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