【摘要】 目的：探讨CDX2和PTEN蛋白表达与胃黏膜肠上皮化生（简称肠化）的关系。方法：观察肠化的胃黏膜病理形态特点，应用免疫组织化学法检测23例单纯肠化、33例不典型肠化和44例胃癌中CDX2、PTEN蛋白的表达，分析其与单纯肠化、不典型肠化及胃癌的关系。结果：CDX2蛋白在单纯肠化、不典型肠化及胃癌中的阳性率分别为82.6%、51.5%和36.4%，胃癌组织中的阳性表达率显著低于单纯肠化组织（χ2=12.947 0，P<0.05），而与不典型肠化组织比较差异无统计学意义（χ2=2.701 0，P>0.05）。PTEN蛋白在单纯肠化、不典型肠化及胃癌组织中的阳性表达率分别为86.9％、75.8％和47.7％，胃癌与单纯肠化之间差异有统计学意义（χ2=9.788 5，P<0.05）。结论: CDX2蛋白异常表达参与了胃黏膜肠化及癌变的过程，PTEN蛋白对CDX2蛋白的表达可能起到一定的调节作用；不典型肠化与胃癌的关系密切，属癌前病变范畴。将肠化分类方法应用于不典型肠化患者的初步筛选，有望提高早期胃癌的检出率。
【关键词】 肠上皮化生 CDX2 PTEN 胃肿瘤
【ABSTRACT】 Objective: To study the relationship of expression of CDX2 and PTEN proteins and gastric metaplasia. Methods: Immunohistochemistry Envision method was used to detect the expression of CDX2 and PTEN proteins in simple intestinal metaplasia (SIM)， atypical intestinal metaplasia (AIM) and gastric adenocarcinoma. Results: The positive rates of CDX2 in SIM， AIM and gastric adenocarcinoma was 82.6%， 51.5% and 36.4% respectively. The expression of CDX2 in gastric adenocarcinoma was significantly lower than that in SIM(P<0.05)，while there was no significant difference between AIM and gastric adenocarcinoma (P>0.05). The positive rates of PTEN in SIM， AIM and gastric adenocarcinoma were 86.9％，75.8％and 47.7％ respectively and the difference between SIM and gastric adenocarcinoma was significant (P<0.05). Conclusions: CDX2 protein plays an important role in gastric meteplasia. PTEN might be related with the expression of CDX protein.
【KEY WORDS】 Intestinal metaplasia·CDX2·PTEN·Stomach neoplasms
胃黏膜肠上皮化生（简称肠化）和胃癌的关系一直存在争议，1955年Morson发现胃癌可以在肠化的胃黏膜处发生，提出肠化和胃癌有关［1］。但ECTOR等随访171例肠化患者8～9年，只有3例发生癌变［2］。CDX2是肠道特异性转录因子， 对肠上皮细胞的分化、增殖、凋亡和肠道特定基因的转录起调控作用。PTEN基因为具有磷酸酶活性抑癌基因，可以通过刺激CDX2启动子转录活性增强CDX2的表达。张建平等［3］根据上皮细胞形态及上皮结构将肠化分为两型：单纯肠化 （simple intestinal metaplasia，SIM）和不典型肠化（atypical intestinal metaplasia，AIM），本研究应用免疫组织化学方法检测胃黏膜肠化和胃癌组织中CDX2与PTEN蛋白的表达，探讨肠化与胃癌的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年1月—2006年12月山东大学齐鲁医院普外科收治胃黏膜肠化患者100例。其中SIM 23例，男16例，女7例，年龄32～73岁，平均年龄49.4岁；AIM 33例，男22例，女11例，年龄34～70岁，平均年龄53.2岁；胃癌44例（其中肠型胃癌26例，弥漫型胃癌18例），男30例，女14例，年龄32～77岁，平均年龄55.5岁。
1.2 方法 单克隆抗体CDX2与PTEN（即用型）及PV9000检测试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。取所有患者胃镜活组织检查或手术切除的组织标本蜡块行4 μm 连续切片，作HE和免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用EnVision法［4］；CDX2蛋白阳性染色表现为细胞核或细胞质出现清晰的棕黄色颗粒，PTEN蛋白阳性染色表现为细胞质出现棕黄色颗粒。
1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行统计学处理。不同胃黏膜病变组织中CDX2与PTEN阳性率的比较采用χ2检验， P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胃黏膜病变组织形态学观察 SIM组织由柱状细胞和杯状细胞组成，杯状细胞及腺体形态规则，上皮无假复层改变；AIM组织杯状细胞常呈扁卵圆形，极性紊乱，核仁明显，上皮细胞可呈假复层，细胞核泡沫状呈腺瘤样竖起，胃小凹呈锯齿状（表1，图1）。
2.2 胃黏膜病变组织中CDX2蛋白的表达 5例SIM组织和6例AIM组织细胞质CDX2阳性染色，其他为细胞核阳性染色，未发现细胞核与细胞质同时染色病例；CDX2蛋白在SIM组织的阳性表达率82.6%（19/23），在AIM组织中的阳性表达率为51.5%（17/33），在胃癌组织中的阳性表达率为36.4%（16/44），其中12例为肠型胃癌，4例为弥漫性胃癌；SIM组织中CDX2的表达显著高于AIM组织（χ2=5.707 4，P<0.05）和胃癌组织（χ2=12.947 0，P<0.05），而在AIM组织和胃癌组织中CDX2蛋白的表达差异无统计学意义（χ2=1.767 7，P>0.05）。
2.3 胃黏膜病变组织中PTEN蛋白的表达 SIM组织中PTEN蛋白的阳性表达率为86.9%（20/23），AIM组织中的阳性表达率为75.8%（25/33），胃癌组织中的阳性表达率为47.7%（21/44）。PTEN蛋白在SIM组织中的表达显著高于胃癌组织（χ2=9.788 5，P<0.05）；而SIM组织与AIM组织的表达差异无统计学意义（χ2=3.317 6，P>0.05），AIM组织与胃癌组织的表达差异亦无统计学意义（χ2=2.701 0，P>0.05）。
3 讨论
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列。早诊断、早治疗是目前提高胃癌患者生存率的唯一有效措施。临床胃镜活组织检查的广泛应用使早期胃癌的诊断成为可能。但临床实践发现，胃镜活组织检查技术对早期胃癌的检出率并无很大提高，大部分胃癌患者确诊时已属于晚期胃癌，其主要原因可能与对胃癌前期变化认识不够充分、不明确胃黏膜肠化的类型和胃癌的关系、不能为临床提供可靠的胃黏膜癌前病变随访资料有关。
胃黏膜肠化是指正常胃黏膜上皮细胞在一定条件下（如炎症等）转化为肠型上皮细胞，是胃黏膜的常见病变，部分肠化病变与胃癌的发生发展关系密切，形成正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化→异型性增生→胃癌（肠型）的多步骤发展过程。临床胃镜活组织检查中发现在胃黏膜良、恶性病变中有大量的肠上皮化生，几乎所有萎缩性胃炎均有肠化病变。但事实上并不是所有类型的肠化均有转化成胃癌的风险，这为临床医师对随访患者行早期胃癌监测带来了困难。目前肠化按化生上皮的形态及黏液成分主要分为3型：完全肠化型（Ⅰ型）、不完全小肠型（Ⅱ型）和不完全结肠型（Ⅲ型）。但由于黏液成分复杂，且肠化病变常常以多种黏液分泌为主，难以通过黏液染色分类。现代分子生物学证实在肠化病变中均有大肠及小肠分化，病灶之间大肠或小肠分化并无显著差异。
本研究对胃黏膜肠化的病理切片进行观察分析，根据组织形态学把胃黏膜肠化分为SIM和AIM两种类型，结果显示AIM与胃癌关系密切，属胃黏膜癌前病变范畴。
CDX2基因属同源盒基因家族的一类，其编码的CDX2蛋白包含311个单氨基酸，通过螺旋－环－螺旋的方式结合于DNA的相应区域，以转录因子的形式调节DNA的表达。成年人CDX2蛋白主要表达于小肠和结肠， 对肠上皮细胞的分化、增殖、凋亡和肠道特定基因的转录起调控作用，而正常胃黏膜组织中无表达。目前研究认为CDX2蛋白具有诱导胃黏膜细胞向肠上皮分化的作用，启动了胃黏膜肠化［5］。
本研究结果显示CDX2蛋白在SIM、AIM和胃癌组织中的表达逐渐下降，CDX2蛋白阳性表达见于82.6%的SIM、51.5%的AIM及46.2%的肠型胃癌组织中，提示CDX2蛋白在胃黏膜肠化到癌变的过程中起重要作用，其表达水平随着恶性程度的增加而下降。但CDX2蛋白在AIM与胃癌组织中的表达差异无统计学意义（P>0.05），提示AIM与胃癌的关系密切，这与组织形态观察结果一致。因而推测SIM多为炎症等因素造成胃黏膜上皮损伤后增生修复的适应性改变；AIM为上皮适应性改变的同时伴有基因改变如某些基因表达异常等，在此基础上进一步发生癌变。
本研究还发现有少数病例CDX2蛋白表达部位不在细胞核，而在核周细胞质中，且呈块状分布而非弥漫分布，推测为某一细胞器内的CDX2蛋白，与刘贵生等［6］发现类似，其发生机制需要进一步研究。也有学者认为CDX2在细胞质的表达与幽门螺杆菌引起的炎症有关［7］。
Bai等［8］发现CDX2蛋白的表达与胃癌组织类型相关， 肠型胃癌高于弥漫型。但也有学者认为CDX2蛋白在两种类型胃癌中表达并无差异［9］。本研究发现， CDX2蛋白表达于36.4%（16/44）的胃癌组织中， 其中46.2%（12/26）的肠型胃癌病例CDX2蛋白表达阳性，而弥漫型胃癌中CDX2蛋白表达阳性的病例仅占22.2%（4/18），与Bai等［8］的结果类似。分析原因可能与胃癌细胞来源不同有关，肠型胃癌起源于胃黏膜肠化生灶，而弥漫型胃癌则可能来源于非肠化生细胞。因此CDX2蛋白在肠型胃癌组织中较弥漫型胃癌组织表达增加［6］。
PTEN基因为具有磷酸酶活性抑癌基因， 编码酪氨酸磷酸酶，抑制酪氨酸磷酸化，对细胞增殖和细胞周期起调控作用。有研究认为启动子异常甲基化是PTEN基因失活的主要机制［10］，从而导致其磷酸酶活性明显下降，细胞恶性增殖能力增强，细胞游走性增加并抑制细胞凋亡，促进肿瘤进行性生长和肿瘤细胞增殖活性增加。Sunghoon等［11］发现在结肠癌细胞系中抑癌基因PTEN可以通过刺激CDX2启动子转录活性来增强CDX2的表达，提示在肠化中PTEN对CDX2的表达可能起到一定的调节作用。与CDX2相似，PTEN编码产物在SIM、AIM和胃癌组织中表达逐渐下降。但与CDX2不同的是PTEN在SIM与AIM的表达差异无统计学意义（P>0.05），提示CDX2的表达存在着复杂的调节机制，PTEN只是影响因素之一。
在胃黏膜肠化及癌变的过程中，CDX2蛋白的异常表达是重要因素之一。AIM与胃癌的关系密切，其具体的癌变机制有待于进一步研究。目前共聚焦激光显微内镜已能较准确的诊断胃癌，其敏感性为84％，特异性为95％，准确性为80％，可以对胃癌做出在体的诊断［12］。如果将肠化分类方法与共聚焦显微内镜技术相结合，应用于AIM患者的初步筛选，有望提高早期胃癌的检出率。
参考文献
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