下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展

【关键词】 下肢动脉硬化闭塞症；外科治疗

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)由动脉粥样硬化病变引起，在患者下肢的同一动脉系统中可存在一个或多个节段的动脉严重狭窄或阻塞，是老年人慢性下肢缺血的最常见原因。目前，下肢ASO的发病率逐年升高，美国70岁以上年龄人群周围动脉疾病发病率从以前的3%～10%升高到近年的15%～20%〔1〕，在我国60岁以上老年人ASO患病率可达15.91%〔2〕。
　
　　下肢ASO患者最早、最常见的症状为间歇性跛行，在新诊断和既往诊断人群中比例分别为5.5%和12.6%〔3〕。间歇性跛行的发生率随着年龄增加明显增长，在45～54岁为0.6%，54～64岁约为2.5%，65～74岁约为8.8%〔4〕。当病情进一步发展，患者会出现静息痛；病变晚期的患者常因末端组织得不到有效血液灌注发生缺血性溃疡，甚至出现坏疽而导致部分患者进行截肢。这两类病人肢体缺失的可能性大大增加。一项前瞻性研究显示出现静息痛或缺血性溃疡的病人3个月后的截肢发生率高达12.2%〔5〕。也有多中心联合试验表明未处理或治疗不成功的严重肢体缺血患者40%会在6个月内丧失患肢，1年内死亡率可达到20%〔6〕。

　　2001年，针对ASO的复杂性和治疗难度等问题，泛大西洋介入学会协议(Trans Atlantic InterSociety Consensus，TASC)制订了“周围动脉疾病(Peripheral Arterial Disease，PAD)的诊治”〔7〕。这是具有里程碑式的诊治规范，对临床具有重要指导意义。2007年TASCⅡ在现有基础上更新了PAD的分级标准及具有针对性的治疗指南〔8〕。ASO的外科治疗原则是：对于Rutherford分级1～2级的绝大多数稳定性跛行的轻症患者，主张戒烟、应用药物治疗并辅以适当的运动锻炼，这能有效提高患者的跛行距离，改善生活质量；对于Rutherford分级4～6级，有严重静息痛、溃疡甚至坏疽的重症患者，应当及时采取外科治疗，重建肢体血运；而对于Rutherford分级3级的患者，即患有严重间歇性跛行，相对年轻、合并症少、对生活质量要求高的患者可以考虑实行外科治疗。TASC分级标准对于外科术式的选择具有重要的临床指导意义：对于TASC A级(短而单发的狭窄性)的病变应首选介入治疗，对于TASC D级(长或多发的闭塞性)的病变首选旁路血管重建手术方式。而对于介于二者之间的B、C级病变则可以进一步权衡腔内治疗和手术治疗的利弊。但是ASO常累及下肢动脉的多平面，每个病人都有其病变的特殊性，各种治疗方式没有一定的可比性，因此需结合病人自身特点寻找最合适的治疗方案。现将外科治疗方法的进展进行综述。

　　1 动脉旁路转流术

　　主要包括自体大隐静脉旁路术及人工血管旁路术。尽管血管外科技术发展已进入了微创时代，严重ASO外科治疗的主要手段依然是动脉重建，其中动脉旁路转流术(搭桥术) 虽然已在临床应用40余年，仍被公认为是治疗本病的经典手术方法〔9〕。在选择动脉移植材料时，可选用自体大隐静脉，其优点是排异性小、造价低廉。

　　自体大隐静脉旁路术包括原位大隐静脉旁路术和倒置的大隐静脉旁路术，前者特别适用于膝下腘动脉以远动脉的重建。据统计，原位大隐静脉股腘动脉旁路术3年的累积通畅率可达86%；而倒置的大隐静脉股腘动脉旁路术3年积累通畅率达74.5%〔7〕。但由于ASO病人多为高龄，常常伴有心脑血管疾病，并有很高的心血管疾病发病风险〔10〕，较难耐受长时间、创伤大的手术，而且对于合并糖尿病的病人，该术式也会增加伤口感染及延迟愈合的风险。当然对于部分患者静脉已被切除，或口径过小，或曲张变薄时，自体大隐静脉也不能被选用。Scharn等〔11〕主张应用人脐静脉作为替代旁路移植物，其股腘动脉移植术后1、3、5年的一期通畅率可达到为74%、64%、58%。但其动脉瘤形成率较高，使用时需在外层加用涤纶网，鉴于该制备操作较复杂，目前难以推广使用。

　　人工血管旁路术相对于自体大隐静脉旁路术而言取材方便，手术简便和创伤较小，临床上膨体聚四氟乙烯人造血管因其致血栓形成发生率相对较低而被广泛应用。人工血管旁路术的最常见术式为膝上股腘动脉人工血管移植术，一项大宗病例回顾性分析显示，膝上股腘动脉施行血管重建手术如有良好流出道且术后ABI＞1，5年通畅率可达到41%〔12〕。
　　
　　人工血管和自体大隐静脉的通畅率相比较，在膝上的血管旁路中，虽然人工血管较自体大隐静脉旁路的一期通畅率低，但二期通畅率基本相近，2年的二期通畅率分别是77%和75%〔13〕；对于移植物跨越膝关节，人工血管远期通畅率明显低于自体大隐静脉，跨膝自体静脉旁路术的5年通畅率平均为65%〔14〕，而人工血管仅为33%〔15〕。对于部分手术耐受性不佳，主髂动脉明显狭窄或闭塞、且远侧动脉通畅的患者，可行解剖外途径人工血管移植术，即腋股或股股动脉旁路术。Ｍartin 等〔16〕报道腋股旁路术1、3、5 年通畅率分别达86%、72%和63%。Mii 等〔17〕报道股股旁路术的2、5、10年首次和二期通畅率分别为93%和97%、83%和92%、65%和63%。
　　
　　血管移植通畅率的主要影响因素有：患者血管流入道和流出道的状况；手术医师的技术操作（以流出道为重）；围手术期及术后长期的抗凝祛聚治疗；吻合口的内膜增生以及动脉硬化病变的进展等〔18〕。近年来随着血管材料的进步，有肝素涂层的涤纶血管已经应用于临床，其远期通畅率明显优于PTFE人工血管的通畅率〔19〕，有望在临床上推广。

　　2 血管腔内治疗

　　主要包括球囊扩张成型术及支架植入术。血管腔内治疗因其微创性、可重复操作性并能降低住院时间等优点，在血管外科临床上已得到广泛推广和迅速发展。目前一致认为，膝上病变在TASC分级的A、B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术，而对于TASC C、D级则腔内治疗效果较差。

　　国内外临床上争议比较大的是球囊扩张与支架植入效果有否不同，一项随机对照试验显示对于股腘动脉病变，支架组（镍铬合金自膨式支架）与单纯球囊组12个月再狭窄率分别为32%和39%，二者无统计学差异。对于糖尿病人与非糖尿病人、长段病变与短段病变、狭窄病变与闭塞病变，支架组未显示出明显优势〔20〕。

　　Klein 等〔21〕对髂动脉腔内手术做了一个5～8年的随访，调查显示行球囊扩张后选择性行支架植入术病人组缺血症状的改善显著优于单纯支架植入术组病人，但两组病人ABI指数、髂动脉通畅率及生活质量并无显著差异。通过笔者（天津市人民医院血管科）对2003～2007年200多例病人的手术和术后随访，认为髂股动脉的短段病变应用球囊扩张后支架植入术效果优于单纯球囊扩张，而腘动脉及以下病变以单纯球囊扩张效果为佳。

　　除此之外，有报道应用经皮腔内斑块旋切术治疗膝下动脉硬化，1年内的初次和再次通畅率分别为67%和91%，2年内的初次和再次通畅率分别为60%和80%〔22〕，与膝下病变的其他介入治疗手段相比，其近期通畅率较好，但是其远期通畅率有待进一步临床随访调查。

　　3 动脉旁路转流术联合血管腔内治疗

　　节段性动脉狭窄和闭塞在临床上相对少见，多数ASO病人为多平面、多节段狭窄或闭塞，超过50%的腹主髂动脉病变的病人合并有股腘动脉病变〔23〕。传统手术方式常需做数次手术或同时做流入道和流出道重建，而这类病人不能耐受较长时间和较大的手术创伤，因此可选用近端动脉血管腔内治疗分期或同期行远端肢体动脉重建相结合的方法，这种结合既可简化手术操作，缩小手术创伤，又可取得较好的临床效果。
　　
　　周兆雄等〔24〕初步探讨了联合腔内支架植入和旁路转流术治疗下肢多平面动脉闭塞症。平均随访24(3～49)个月，髂动脉支架一期通畅率为92.8%(13/14)，二期通畅率为100%(14/14)；远端动脉旁路转流手术一期通畅率为85%(17/20)，二期通畅率为95%(19/20)。Schanzer 等〔25〕的研究表明，股浅动脉血管内成型术联合动脉旁路转流术是治疗下肢缺血一个有效方法，其5年一期通畅率为58%，二期通畅率可达到69%。

　　4 其他治疗

　　较传统的有股深动脉成形术，主要应用于广泛的腹主髂股浅动脉或髂股浅动脉闭塞时，股深动脉可作为主股、股股或腋股旁路的流出道，有文献报道其3年通畅率可达到49%～50%〔2〕，但是该术式目前较少单独使用。也有人提出静脉血的动脉化来缓解静息痛或延长肢体存活时间，Gavrilenko 等〔26〕应用该方法使研究对象中64%的缺血肢体避免了截肢，并在2～3年内使患者的生理和社会功能都得到了保证。对于自体外周血干细胞移植治疗重度下肢缺血，有研究认为其治疗Rutherford分级4级以内的缺血效果较好，但是对于Rutherford分级4级以上的疗效有限〔27〕。
　　
　　ASO被越来越多的临床工作者所认识，病人的数量也与日俱增。因此，其外科治疗方式的选择需要慎之又慎。血管外科医生在精通手术治疗的同时，要辅以正确的药物治疗及定期的随访，这样才能达到事半功倍的效果。

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