丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼在老年困难食道异物取出术中的应用

【关键词】 丙泊酚；瑞芬太尼；困难食道异物

　　老年人因牙齿部分或全部缺失及咽部敏感性降低，导致日常生活中发生食道异物梗阻较多。我科近2年来共接到23例会诊病例，均为在表面麻醉下经胃镜和其他方法食道异物取出失败的老年患者，需在麻醉管理（MAC）下行经食道镜异物取出术。老年人生理机能减退，大多存在不同程度的基础疾病，因此手术耐受力较差，局部麻醉易出现心、脑血管等意外。因此，在监护下术中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼麻醉。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组23例，均因急性进食导致食道异物梗阻，梗阻时间都超过24 h，最长3 d，均经胃镜和其他方法治疗失败后住院治疗。其中男14例，女9例，年龄68～83岁，既往无进食困难病史。胸片示：梗阻部位均在食管中下段，其中第二狭窄处13例，第三狭窄处10例。梗阻物为尖锐骨性物17例，肉块6例。术前心肺功能检查无严重并发症，有11例血压偏高，但收缩压(SBP)均未超过145 mmHg，舒张压(DBP)均未超过95 mmHg，未服降压药治疗。

　　1.2 麻醉方法

　　经纠正水、电、酸碱失衡等充分术前准备后进入手术室，开放静脉通道，经莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg，嗯丹西酮8 mg，连接心电、血氧、血压等监测。常规1%丁卡因喷雾口咽部3～6次后，面罩给纯氧5 min后缓慢静脉注射小剂量瑞芬太尼1 μg/kg，然后再缓慢静脉注射丙泊酚2 mg/kg，待睫毛反射消失后置入食道镜，同时请术者帮助将输氧管放入口腔靠近声门处给氧。食道镜进入食道后缓慢推进至梗阻部位，置入异物钳取出骨头、肉块等异物。如手术时间较长，根据血压、血氧、呼吸及体动等情况酌情追加丙泊酚。出现血氧饱和度(SpO2)<90%较长时间无改善时，停止手术操作，退出食道镜，面罩加压给氧至SpO2>95%，再行手术。

　　1.3 观察指标

　　（1）监测SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值，记录时点为：麻醉诱导前、食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道时、术毕后5 min。（2）食道镜能否一次顺利置入。（3）置入食道后有无呛咳、体动反应等。（4）术后恶心、呕吐、头晕等不良反应及完全清醒后患者对手术过程的感受（是否舒适和有无痛苦记忆）。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以x±s表示，采用SPSS11.0统计软件处理，SBP、DBP、HR、SpO2等用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 23例患者均顺利完成食道异物取出手术，其中一次置入食道镜17例，第二次置入食道镜6例，取出物为骨头、肉块等较大固体食物，从开始给药至完全清醒为(19±6)min，手术时间为(9±3)min。

　　2.2 麻醉不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化

　　食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道SBP、DBP、HR、SpO2监测值存在波动，但均在正常范围内，与麻醉前比较有统计学差异（P<0.05）。见表1。表1 麻醉过程中不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化(略)

　　2.3 不良反应

　　术中食道镜置入食道时2例出现呛咳和体动，完全清醒后问之感舒适、无痛苦记忆；余病例均感舒适，术后未见恶心、呕吐，无头晕。

　　3 讨论
　　
　　食道异物梗阻常为急诊手术，在经食道镜异物取出术中，一方面由于食道镜为硬质金属结构，操作过程中常引起患者恐惧、咽部不适、剧烈体动、急速血压升高、心率增快及恶心、呕吐等反应，不便于手术操作；同时，术者占住头部，不利于麻醉医师进行呼吸道管理。所以，一般情况下多采用表面麻醉的方式。但是，对于存在困难食道异物取出的老年患者，一方面由于食道梗阻时间较长，异物压迫食道壁，致食道壁炎性水肿，表面麻醉下术者操作时由于患者体动等原因易致食道穿孔、大出血等严重并发症；另一方面对于老年患者生理机能减退和大多数存在基础疾病，心肺储备功能较差，表面麻醉下常难以耐受置入食道镜等强烈手术刺激引起的应激反应，易引起心、脑血管等意外事件的发生。所以，本研究中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼这一麻醉方法，使患者术中无知晓，无痛苦，术毕苏醒迅速，对于使手术顺利、快捷完成是十分重要的。
　　
　　丙泊酚、瑞芬太尼均为短效静脉麻醉药，都对呼吸存在一定程度抑制，且有文献报道：丙泊酚对呼吸、循环的抑制与其剂量呈正相关〔1〕。因此，将丙泊酚与小剂量瑞芬太尼合用，由于二者的协同效应，可减少各自的使用剂量，从而减轻对呼吸的抑制。此外，丙泊酚与瑞芬太尼在静脉注射过程中还需注意给药速度，速度过快易引起呼吸抑制。本研究中仅2例出现呼吸暂停，且均在1 min内呼吸恢复，未见低氧表现和SpO2下降。丙泊酚对循环的抑制主要表现为扩张外周血管〔2〕和增加迷走神经张力〔3〕；瑞芬太尼可引起中枢迷走神经相对兴奋，并抑制应激造成的儿茶酚胺释放〔4〕，二者合用可减轻食道镜置入、钳取异物等手术过程中血压升高、心率增快等应激反应，有利于老年患者心脏的保护。此外，本研究在食道镜置入过程中及术后未见恶心、呕吐，仅2例出现呛咳和体动反应，一方面可能与术前给予恩丹西酮和丙泊酚具有抗恶心、呕吐作用〔5〕有关；另一方面与瑞芬太尼等小剂量芬太尼类药物与孤束核、第9、第10脑神经核内受体结合，可抑制来自咽部的刺激〔6〕有关。有文献提示：丙泊酚还可相对兴奋α受体，使黏膜血管收缩，组织血流降低〔4〕，减少出血，这可能与术中出血较少有一定关系。

参考文献

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