老年住院患者肾功能与骨代谢的相关性

　　　　 作者：衣恩通 李敏 陈海平 阴赪宏

【摘要】 　　目的 调查老年住院患者肌酐清除率与年龄及心血管相关指标的相关性。方法 通过对北京友谊医院综合科186例老年住院患者的横断面调查，我们收集了用于相关性讨论的关于心脏相关指标共12项，同时对所有患者使用中国人7GFR公式计算肾功能指标，使用Pearson相关性检验进行肌酐清除率与年龄及心血管相关指标的相关性比较。结果 我们发现随年龄增长肾功能进行性减退，我院干部保健人群肌酐清除率下降速度每年0.60%；年轻老人阶段低肌酐清除率和不良心脏收缩舒张功能存在相关性。结论 年轻老人阶段肌酐清除率小于60 ml·min-1·1.73 m-2合并心脏收缩或舒张功能减低可能是预后不良的预测因素。

【关键词】 老年人；肌酐清除率；血清磷；骨密

　　老年人随年龄增长，机体各器官功能均处于衰退的过程中，而肾脏是衰退最明显的器官之一。在美国，大约20%的老年人存在中到重度肾功能下降。慢性肾衰竭患者其肾功能长期处于减低状态，当肾小球滤过率(GFR)＜60 ml·min-1·1.73 m-2〔1〕时，会出现低钙、高磷及继发性甲状旁腺功能亢进和二羟维生素D水平下降，这种状态下患者常出现继发性骨质疏松〔2〕，骨折风险及相关死亡率亦随之增加〔3，4〕。尽管肾功能与骨代谢关系在终末期肾病(ESRD)患者研究的相当透彻，但有关其在亚临床肾功能衰退老年患者的研究较少。本研究拟对住院患者老年人群中亚临床肾功能与骨代谢相关指标关系进行探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　本研究收集2004年1月至2008年1月本院综合科非透析老年住院患者177人，其中男143人（80.8%），女34人（19.2%），平均年龄(79.62±8.20)岁(61～93岁)。患者并发症包括糖尿病（72人，40.7%）、高血压（125人，70.6%）、冠心病（82人，46.3%）、骨折（2人，1.1%）、脑梗死（82人，46.3%）及肿瘤（25人，14.1%）。入选患者按GFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2（轻度降低或正常）、≤30 ml·min-1·1.73 m-2（重度降低）、29～59 ml·min-1·1.73 m-2之间（中度降低）分为三组。

　　1.2 一般资料的收集

　　收集患者性别、年龄、身高、体重、原发病等一般信息；记录患者是否存在高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病，既往骨折和骨痛情况，患者入院即刻完成病史采集及体格检查，次日起留取血液及尿标本。

　　1.3 血液生化标本收集及一般指标测定

　　患者入院次日留取空腹血，1 000 r/min离心10 min，分离上层血清，定量分析前保存于-20℃。血清肌酐、尿素氮、白蛋白、钙和磷使用生化自动分析仪（Olympus Chemistry Analyzer AU 5400和2700）测定，其中血清肌酐的测定适用苦味酸动力学法。

　　1.4 尿蛋白四项

　　尿蛋白四项（尿微量白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及免疫球蛋白）测定使用动态散射法免疫浊度测定系统（美国DaDa Behring公司的BNProspec蛋白测定仪）进行测定。24 h尿蛋白定量使用长春迪瑞实业有限公司的H500尿液分析仪测定。

　　1.5 肾功能的评价

　　肾功能的评价使用马迎春等〔5〕提出的中国人矫正公式进行计算。

　　1.6 骨密度(BMD)的测定

　　应用双能X线吸收仪（DEXA;美国Hologic公司）检测患者腰椎和髋部BMD。按世界卫生组织（WHO）定义，T值于-1.0和-2.5之间为骨量减少，小于-2.5为骨质疏松〔6〕。

　　1.7 统计学分析

　　使用SPSS11.5统计软件，相关分析使用Pearson检验，组间比较使用单因素方差分析，任意两组间比较使用LSD法检验。

　　2 结果

　　2.1 年龄与肾功能相关性

　　患者年龄与GFR呈现好的负相关，即随年龄的增长，肾功能表现为逐年下降(r=-0.252，P=0.001）。

　　2.2 不同GFR组钙磷水平及BMD指标的比较

　　血清磷有随GFR下降而升高的趋势，GFR轻度降低或正常组较其他两组的血清钙磷水平更低(P＜0.01，P＜0.05)，而GFR中、重度降低的两组之间差异不具有统计学意义，各组血清钙之间无显著差异。腰椎BMD各指标均在GFR重度降低组最低，但在GFR中度降低组最高，而不是GFR轻度降低或正常组。髋骨BMD各指标各组间虽然存在差异，但没有统计学意义，见表1。表1 不同GFR分组下钙磷水平及BMD指标的比较（略）

　　2.3 GFR与血清磷的相关性

　　GFR与血清磷呈现好的负相关(r=-0.199，P=0.008），即随GFR下降，血磷逐渐升高。但矫正血清钙及各项BMD与GFR均无显著相关性。

　　3 讨论
　　
　　慢性肾病患者经常伴发骨量减少和骨质疏松，而骨折风险及其相关死亡率也因此而升高〔3，4〕。本研究发现随年龄增长，老年住院患者肾功能进行性下降且随GFR下降，血磷有逐渐升高趋势。

　　3.1 公式法计算肌酐清除率

　　较早研究以血清肌酐和肌酐清除率作为GFR指标的效力，发现在GFR降低50%甚至以上时，血清肌酐也未开始上升，而在许多肌酐水平正常的患者甚至发现更低的GFR〔8〕，这些问题促进了基于肌酐的GFR估计公式的开发，1999年Lerey等〔9〕使用125I造影剂测定的GFR作为标准GFR（rGFR）开发了一系列GFR估计公式，马迎春等〔5〕应用金标99mT核素法对中国人7GFR公式的评价，发现新矫正的公式在2期患者被误判为3期比美国MDRD研究组的7GFR公式减少大约40%，提示中国人7GFR公式在中国人群体应用的合理性。本研究即使用中国人7GFR公式计算肌酐清除率估计值评价肾功能水平与骨代谢各指标相关性。

　　3.2 老年肾功能状况

　　本研究的数据提示年龄和肌酐清除率呈良好的负相关，肌酐清除率随着年龄的增加而下降。老年肾组织随年龄增长呈进行性退行性改变。毕增祺〔10〕等通过对86例肾功能正常的老年尸检肾小球形态的研究发现肾小球动脉硬化是肾脏老化的特征性形态学变化，与小动脉硬化在发生、发展上有相似处。由于这些老化现象是缓慢的随着年龄增长而逐渐发展，肌酐清除率随年龄老化而减退，可见，增龄是影响老年人肾功能水平的一个主要因素。

　　3.3 不同GFR分组下钙磷水平及BMD指标的比较

　　老年人群随GFR的下降，血清磷有增高的趋势，而矫正血清钙下降趋势不明显。随着GFR的降低，血清磷有升高的趋势，这已是公认的事实，高血磷存在于大约50%的透析患者，4期CKD患者8%存在高血磷〔11〕，因为磷的排泄70%通过肾，30%通过肠道完成，因此GFR降低直接导致磷排泄减少，引起血磷增高。继发甲状旁腺功能亢进，引起骨磷释放增加，同时通过维生素D作用于肠导致磷吸收增多。从另一个角度看，血磷的升高亦导致肾功能的恶化。Neves等〔12〕研究提示，在CKD的动物模型中血磷的升高直接与肾功能减退和肾的影像学密切相关。Voormolen等〔13〕亦从透析前人群高血磷与肾功能减退及死亡率风险角度验证了血磷与肾功能恶化的相关性。因此，高磷血症与肾功能减退互为因果，形成恶性循环。
　　
　　本研究数据显示，不论GFR分组如何，腰椎BMD平均高于髋骨密度0.1左右，二者之间并不一致。Moayyeri等〔14〕发现41.7%的骨质疏松患者出现腰和髋T的不一致，38.9%轻度不一致，多因素回归分析结果显示老年、停经、肥胖者更容易出现腰髋两处T值不一致，这正解释了以老年人为研究人群的本研究腰髋两处BMD存在差异的现象。
　　
　　腰椎BMD各指标随GFR的下降，先表现为升高，到GFR重度降低时才表现为下降，髋BMD各指标虽然有与腰椎BMD相同的变化趋势，但不存在统计学意义上的差异。按照WHO的骨量减少和骨质疏松的指标划分，本调查骨质疏松的发生率低（按腰骨T值水平仅2.8%，按髋骨T值水平17.5%），故将骨质疏松与骨量减少患者合并为骨量异常组进行讨论。GFR中度降低组的骨量异常（11.5%）低于其他两组。这两组中，GFR重度降低组的骨量异常的发生率为60%，GFR轻度降低或正常组的骨量异常的发生率为32.9%，关于老年人骨量异常在GFR中度降低组发生率最低，既往文献未见相关报道，推测其原因可能随GFR的下降，骨量在下降之前存在代偿性增高，而一旦GFR达到重度降低，其代偿性行为失灵，才表现为BMD的下降和骨量异常的发生率增高。
　　
　　国内关于老年患者基础疾患对BMD影响的报道不多，董莲萍〔15〕等报道糖尿病患者BMD低于非糖尿病患者，推测糖代谢改变导致钙磷代谢紊乱是可能的原因。刘忠〔16〕等报道慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者BMD较健康对照人群低，推测可能与低氧血症、营养不良、使用激素及活动减少有关。本研究各GFR分组之间糖尿病发生率相同，可排除糖尿病对结果的干扰，但未对COPD进行统计，有待于随后的调查补充完善。
　　
　　但本研究作为横断面调查，未涉及死亡率及死亡风险的讨论，如继续观察这群患者在今后5～10年或更长时期内的肾功能变化的死亡率及骨折事件发生率情况，将为在公式肾功能估计值在临床中的应用价值提供更有力的支持。肾功能恶化的诸多危险因素中，高血磷似乎是一个通过调整饮食比较容易干预的因素，另外在本研究涉及的诸多骨代谢指标中，唯独血清磷与GFR的相关性比较明确，值得进一步的关注。因此本研究所提示的中国人7GFR公式肾功能估计值与高血磷的负相关性加强了其在老年患者的应用价值。

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