关于1 例双下肢严重烧伤并严重骨折的救治

1 临床资料
　　患者，男，39 岁，以“车祸后油箱着火致伤双下肢伴功能受限1 小时”入院。查体：体温：36.4℃，脉搏：120 次/分，呼吸：30 次/分，血压：85/55mmHg。，精神萎靡，口渴明显，烦躁，无尿，双肺呼吸音清，心音较弱。烧伤面积为20%，均为三度创面。左下肢缩短、外旋，左大腿及右小腿肿胀明显伴活动受限。X 线片示：左股骨干骨折、右胫腓骨粉碎性骨折。入院诊断：①双下肢火烧伤20%三度；②左股骨干骨折；③右胫腓骨粉碎性骨折；④低血容量性休克。入院后，立即行股静脉插管快速补液抗休克。30 分钟后出现肉眼血尿，1 小时后血压95/60 mmHg。入院后3 小时补液4000 ml，其中晶体1200 ml，胶体1600 ml。急请骨科会诊，意见为右小腿暂石膏托外固定，病情稳定后尽早手术；左股骨干骨折注意制动，避免突发性“暴力”致并发症，待限期手术。伤后第3 天在全麻下行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术，术后接台行双下肢20%三度创面切痂植皮术。术后右小腿及左小腿创面皮片成活良好，但左大腿由于骨折未固定，皮片移位而植皮失败。伤后第6 天复查X 线片显示左股骨干骨折成角移位。于伤后第8 天行左股骨干骨折切开复位钢板内固定术及左大腿8%创面植皮术。经多次换药及营养支持治疗，于伤后35 天治愈出院。
　　2 讨论
　　2.1 随着社会发展，机动车日益增多，随之而来的各种创伤、复合伤也日益增多，这就要求医务人员不但要有精湛的专科技术还要有丰富的全科知识。发现问题及时做相应检查并请专科会诊，予以正确诊断及治疗。本病例入院查体发现双下肢畸形、功能受限，于是在处理创面时就加以注意，避免体位的转动，减少了骨折引起的进一步出血及神经、肌肉损伤。
　　2.2 烧伤早期的低血容量性休克及多处骨折的急性失血性休克是威胁生命的一个紧迫问题。二者相互联系，相互影响。它不但能使烧伤创面加深，而且因组织灌注不足而易导致脏器功能不全甚至衰竭。因此，伤后早期积极补液抗休克十分重要。休克能否及时纠正，对后续治疗起着决定性的作用。
　　2.3 烧伤合并四肢不稳定性长骨骨折应在烧伤创面未发生感染前及早施行内固定术，同时，全身应用抗生素预防感染，有利于骨折尽早闭合及烧伤创面早日愈合。
　　2.4 妥善的包扎固定并有适当的压力有利于创面和皮片间毛细血管的连接，也对骨折的进一步移位及引起出血等并发症有很好的预防作用。本病例第一次手术因左股骨干骨折处未加固定而引起皮片移位导致植皮失败就是如此。
　　2.5 应详细询问病史和分析伤情，这对判断伤情严重程度有一定帮助。发现病情严重程度与烧伤严重程度不符合时，尤其出现严重休克或下肢形态改变时，应详细检查是否合并骨折并做相应检查。