【关键词】 抗生素相关性肠炎；难辨梭状芽胞杆菌；葛根芩连汤；中西医结合；菌毒并治
自1999 年以来，行者采用中西医结合治疗抗生素相关性结肠炎72 例，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
140 例患者均有应用广谱抗生素病史，结肠炎多发于10～15 天以内，有腹泻、腹胀、腹痛及毒血症表现:皆有发热，白细胞计数&>10×109/L 粪培养分离到难辨梭状芽孢杆菌及粪便滤液中可检测到难辨梭状孢杆菌及毒素，结肠镜检查为发现肠粘膜充血水肿或出血，还可见散在孤立的黄色或棕色伪膜。将患者随机分成2 组，中西医结合治疗组（简称中西医组）72 例，男36 例，女36 例；年龄19～28 岁，平均50 岁；病程7～20 天，平均11 天；西药治疗组（简称西医组）68 例，男34 例，女34 例，年龄20～60 岁，平均52 岁；病程7～22 天，平均12 天。两组性别、年龄病程及病情比较，差异无显著性，具有可比性。
2 治疗方法
确诊后立即停止原用抗生素，两组均给予：万古霉素片1.0～2.0 g/d，分4 次口服；思密达（粉剂）每次3 g，每日3 次口服；为恢复肠道正常菌群，给予微生态制剂：如整肠生胶囊，每次0.5 g，每日3 次或米雅BM，每次40 mg，每日3 次口服；为防治并发症，抗休克，纠正水电解质酸碱失衡，应补充白蛋白、血浆、全血、必要时选用激素（氢化可的松100～200 mg，加入5％的葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注3～5 天）及多巴胺[2～10ug/(kg.min)，静脉滴注，直至血压稳定]等药物。中西医组在上述治疗基础上加用葛根芩连汤加减：葛根18 g，黄连12 g，制大黄18 g 神曲15 g，山楂16 g，炒麦芽20 g，陈皮10 g，每日1 剂，加水500ml，煎取300 ml，每次150 ml，每日2 次口服，7 日为1 个疗程。
3 结果
3.1 疗效判断标准
显效：临床症状消失，大便次数每日≤2 次，或恢复正常次数，大便性状恢复正常：有效：临床症状基本消失，大便次数减少，大便次数减少，大便性状好转:无效：临床症状减轻，但大便次数仍多，性状无明显好转。
3.2 结果
两组治疗7 天后，中西医组72 例，显效58 例，有效9 例，无效5 例，总效率93.06％；西医组68例，显效34 例，有效16 例，无效18 例，总有效率73.53％。两组总有效率比较，差异有显著性（X2＝9.7157，p&<0.01），提示中西医结合治疗明显优于单纯西药治疗。
3.3 两组临床症状改善时间比较
见表1。
表1 中西医组在退热、止泻及症状好转时间方面，
明显优于西医组，差异有显著性（p&<0.01）
组别 n 退热时间 止泻时间 症状好转时间
中西医 72 1.5±0.6 1.7±0.6 1.4±0.5
西医 68 2.1±1.9 2.8±1.8 1.9±1.2
注：与中西医组比较，*p&<0.01 转贴于 4 讨论
抗生素相关性结肠炎指应用抗生素或其他抗菌药物引起肠道群失调或二重感染所致腹泻性肠道疾病的总称，它包括较为严重的伪膜性肠炎和急性出血结肠炎，以及较轻的无伪模或出血性抗生素相关性腹泻，是由一种革兰氏阳性厌氧菌——难辨梭状芽孢杆菌在肠道异常繁殖，产生毒素，损伤肠粘膜发生有伪膜形成的炎症或无伪膜形成，只表现为腹泻等症状，发病急骤、病情较严重。处理不当，则病死率高。常见诱因是长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂，造成患者尤其是危重患者肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌异常繁殖，产生的细胞毒素及肠毒素，后者通过粘膜上皮细胞的cAMP 系统，使水、盐分泌增加产生分泌性腹泻，甚而引起粘膜出血。因粘膜通透性增加，从而使细胞毒素直接作用于肠壁肌层的平滑肌致肠运动紊乱，出现临床一系列症状，〔病理〕多发生于结肠，个别累及回肠。病变主要在粘膜及粘膜下层，肉眼可见肠腔扩张，腔体液体增多，粘膜充血水肿，可有凝固性坏死，被以黄、棕或绿色斑状假膜，坏死一般限于黏膜层，若累及粘膜全层则导致穿孔。
4.1 临床表现
多发生在近期大手术后5～10 天的体弱患者、抗生素治疗中或用药后10 天内的患者，起病大多较急，病情进展迅速，主要表现为腹痛、腹泻、发热和外周血白细胞升高。①腹痛与腹泻：是最为突出表现。腹部疼痛有时很剧烈，可误诊为急腹症，轻型腹泻每天2～3 次，常在停抗生素后自愈，严重者大量水泻，甚至每天排便量高达4000 ml，部分患者可出现血便，便中排除斑块状假膜。常伴有恶心、呕吐、与腹胀等症状，②毒血症侯群：外毒素的吸收可产生毒血症，，表现为心动过速、发热、全身软弱等，有的表现为高热、谵妄、定向障碍等，由于严重脱水，细菌毒素和坏死组织毒素以及代谢性酸中毒等因素致患者发生休克。个别患者可出现中毒性巨结肠及腹水。此时常伴有少尿、肾功能不全表现。
4.2 实验室检验
粪便常规检查可见白细胞，隐血实验可呈阳性。大便厌氧培养有难辨梭状芽胞杆菌生长即可确诊。也可用抗毒素中和实验，反向免疫电泳检验以及酶联免疫法确定粪便中难辨梭状芽胞杆菌毒素的存在为确诊依据。
4.3 X 线检查
腹部平片表现为结肠扩张、结肠袋肥大、肠腔积液和指压痕。
4.4 结肠镜检查
为诊断本病的可靠方法。典型者肠腔扩张，并有大量棕色液体，粘膜呈暗紫色，表面覆有黄白和黄绿色假膜。病变早期，假膜斑 约有2～10 mm 大小，呈斑点状跳跃分布，既而病灶扩大隆起，周边红晕。假膜可融合成各种形态，假膜削脱后可见粘膜凹陷、充血、出血。但轻症病程早期或治疗及时者，内镜无典型表现。中医辩证当属湿热夹毒型泄泻。治疗应清热燥湿、解毒、消食宽中，所用汤剂中，黄芩、黄连清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻；大黄泻火解毒，燥湿泄痞；神曲、麦芽、山楂消食化滞。现代药理研究证明，大黄具有抑制细菌体内糖及糖代谢中间产物的氧化、脱氧和脱氨，并能抑制蛋白质及核酸的合成，从而具有抗感染、抑菌作用。此外，它还具有保肝、免疫抑制作用。黄芩、黄连两者皆具有抗菌、抗毒、抗炎，并能增强人体白细胞的吞噬能力。西医〔治疗〕立即停止有关抗生素，选用梭状芽胞杆菌敏感抗生素及抗休克治疗。①抗菌药物治疗：应选用对梭状芽胞杆菌敏感的抗菌药物，如万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等。②吸附难辨梭状菌敏素：可结合毒素以减少其吸收，促进回肠粘膜对胆盐的吸收。考来烯胺2～4 g，每天4 次，7～14 天，③扶植肠道正常菌群：微生态制剂可抑制难辨梭状芽胞杆菌，促进肠道正常菌群生长。目前临床应用的主要有地衣芽胞杆菌制剂整场生500 mg，每克含10 亿活菌，每天3 次。双歧杆菌制剂丽珠肠乐每天4～6 g(每克含1 亿活菌)。④抗休克与全身治疗：补充液体，纠正电解质紊乱和酸中毒，必要时使用肾上腺皮质激素，血管活性药物及输全血。⑤手术治疗：对并发急腹症着，如中毒性巨结肠、结肠穿孔需采取外科手术治疗。〔预后〕：取决于原发疾病及是否定能早诊早治。葛根芩连汤加减制剂与西药万古霉素配合用药具有菌并治，缩短病程的功效。并在观察过程中未发现明显的毒副作用。
参考文献
[1] 麦灿荣.消化内科诊疗常规[M].1 版.北京:人民卫生出版社.2005:130-132.