【关键词】 尿道；尿道下裂；Duckett术
尿道下裂是小儿泌尿生殖系统中常见的先天性畸形，在男婴中的发生率约为0.3％[1] ，其病因及发病机制尚不清楚，针对尿道下裂的术式较多，各有优劣，但根据尿道口位置尿道下裂的分型，尿道口位于阴茎体远端的病例占大多数，横裁包皮岛状皮瓣管状成形术应用广泛，本法亦有缺点，但术后满意度与丰富的临床经验及临床技巧密切相关。本文总结我院2010 年来应用改良该术式治疗尿道下裂的体会，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
收集2010 年1 月1 日至2010 年12 月31 日尿道下裂病例，应用改良Duckett术治疗，例数21，分别为：阴茎体型（II）17 例，阴茎阴囊型（III）3 例，会阴型（III）1 例，均有不同程度的阴茎下弯，同样收集2009 年1 月1 日至2009 年12 月31 日病例，应用传统Duckeet术治疗，例数24，分别为：阴茎体型（II）20 例，阴茎阴囊型（III）2 例，会阴型（III）2 例，均有不同程度的阴茎下弯 。会阴型均应用Duckett+Duplay术，弃去。
1.1.2 传统Duckett手术方法
① 阴茎头处缝牵引线，距冠状沟0.7～1 cm环行切开包皮内板，阴茎背侧的切口达Buck筋膜，阴茎腹侧切断尿道板显露白膜。将阴茎皮肤皮下组织呈脱套状退至阴茎根部。尽量剥除腹侧纤维索，剥除纤维组织后，尿道口向后退缩，插入普通尿管，便于尿液引流及做原尿道口标志，下弯矫正后可采用人工勃起实验检查矫正效果。②测量尿道口至阴茎头舟状窝的距离，即为尿道缺损长度。③取阴茎背侧包皮内板及内外板交界处皮肤做成岛状皮瓣。皮瓣外观类似矩形，矩形长度即为尿道缺损长度，宽度为原尿道口周长。在皮瓣的各边共缝6 根牵引线，用小剪刀将含有供应皮瓣的阴茎背浅动、静脉，深层皮下组织与阴茎皮肤分离开，形成血管蒂，血管蒂长度以能使皮瓣转移至阴茎腹侧为准。④用6-0 MONOCRUL连续缝合皮瓣成皮管。⑤做阴茎头下隧道。于阴茎腹侧用小剪刀沿阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头海绵头间隙做分离。于舟状窝处拟做尿道口部位先剪除一小片皮肤后，戳出及扩大成隧道，使能容易通过卷管中央的硅胶尿管。⑥将带蒂包皮管经阴茎一侧转至腹侧，拔除硅胶尿管，导入卷管中央的硅胶尿管，另一端自阴茎头处新建尿道外口引出，使近端与原尿道口做斜面吻合，远端经阴茎头下隧道与阴茎头皮肤吻合。⑦纵向切开阴茎背侧包皮，向阴茎两侧包绕，裁剪后5-0可吸收线间断缝合皮肤覆盖创面。留置该硅胶尿管以作支架和引流，并用阴茎头处牵引线固定，以防止术后脱出。无菌纱布包扎后外用弹力绷带适当加压包扎。
本院自2010 年来作如下改进：①阴茎出血手提牵引线局部加压止血。尽量不用电刀止血，以免对神经、血管造成的热效应，不利于皮肤供血。②为了便于内外板交界处的分离，可先注射无菌用水或生理盐水约5ml，造成阴茎背侧包皮的人工水肿，我们称之为“水压分离”，因在分离过程中阴茎背侧包皮血运减弱，可用注射器间断喷洒无菌用水或生理盐水于阴茎背侧皮肤，直至手术结束，以使皮肤保持湿润，促进血运。③矩形皮瓣的左侧做成一三角形突起，以便与原尿道斜面吻合口更好的吻合。④尽量使皮肤内翻缝合。⑤卷管形成的新尿道的缝合口要紧贴阴茎腹侧海绵体白膜，新尿道外周与缝合固定包埋。⑥最好选用硅胶尿管，硅胶材料对泌尿道黏膜有较好的组织相容性，柔软且刺激性小，钙盐不易附着，是目前在泌尿道重建中比较理想的材料。[5]⑦要利用富裕的血管蒂组织包埋卷管形成的新尿道，以防尿道瘘形成。 术后处理：①观察龟头颜色，正常龟头红润，出现青紫提升弹力绑带包扎过紧，龟头处涂以金霉素眼膏，保持湿润并可抗菌，又可防止局部结痂，不可涂以过多，否则不利于分泌物排除。②常规服用654-2预防膀胱括约肌痉挛引起的不自主排尿，减轻疼痛。③每晚口服果导片预防便秘，防止因腹压过高引起不自主排尿。④对阴茎勃起者适当服用雌激素。⑤5～7后换药，生理盐水间断浸泡刀口纱布，避免暴力撕裂皮瓣。
1.1.3 统计学分析
两组率的比较采用2x2列联表χ2检验，χ2 =4.01&>χ20.05，1=3.84，P&<0.05，认为差异有显著性。
2 结果
改良Duckett术并发尿瘘2 例，(9.5%)，包皮外观紫黑色0 例，(0)，尿道口狭窄1 例，（4.76%），尿道扩张后基本治愈。传统Duckett术并发尿瘘5 例，（20.8%），包皮黑紫色伴结痂2 例，（8.33%），痂自退后愈合，尿道狭窄3 例，（23.3%）。
两组手术尿瘘、包皮外观、尿道狭窄发生率有显著性差异（P&<0.05）。
3 讨论
尿道下裂手术方法多种多样，自1980 年Duck ett[2]首次报道利用阴茎背侧横形岛状带蒂皮瓣尿道1期成形术治疗尿道下裂以来，该术式已被广泛采用。Duckeet术式采用包皮内板作为岛状皮瓣，其取材方便，血运丰富，尿液刺激能力强，形成的尿道顺应性良好，成年后尿道内不长阴毛，不形成结石，该术式完全切除阴茎腹侧纤维束带，可使阴茎充分伸直，远期阴茎外观美观 。但本法亦有缺点，如手术时间长。尿瘘是尿道下裂手术最常见的并发症，是评价手术成败的主要指标，此外尿道口狭窄及皮瓣、皮肤的血供不良、坏死也是较常见的并发症。
为降低其并发症的发生率，我们对Duckett术进行了上述改进，尽管与传统Duckett术相比，改进Duckett手术成功率高、术后并发症低，但仍有一定概率的尿瘘、尿道狭窄等并发症发生，但是我们认为如果术中及术后注意以下问题，①尽量松解阴茎腹侧的纤维索带，完全矫正阴茎弯曲。此过程要止血彻底，否则术后积血可引起感染而形成尿瘘。②新尿道皮管向腹侧转时，阴茎背侧皮肤要斜行切开，可减轻血管蒂拉力，保护血供，预防皮管缺血坏死，增加缝合处的厚度及血供，可预防尿瘘的发生[3] 。③术中“水压法”岛状皮瓣的分离，剪皮片精确，止血彻底．减少组织的损伤．降低术后渗血、皮下血肿的机会．可准确达到皮下缝合，针距均匀、严密，皮缘对合平整，可有效减少并发症。④尿道狭窄主要与术后感染、皮瓣坏缩、皮瓣设计偏小与阴茎大小不符等有关，故术中设计皮瓣时应不能偏小，卷管后的周径以略大于原尿道的周径为好，否则出现皮瓣挛缩等情况，新成形尿道就会狭小[4]。⑤适当口服药物治疗，减轻不良因素的刺激。
综上所述：Duckett术式治疗尿道下裂手术成功率高，并发症少，外形接近正常，适用于大部分阴茎体型及阴茎阴囊型尿道下裂的病例。注意术中的一些技巧可以大大提高手术成功率，减少术后并发症的发生，值得临床推广。
参考文献
[1]Baskin LS.Hypospadias and urethral development[J].J Urol，2000，163(3):951-6.
[2] Ducket JW. Trallsve rse preputial islalld flap technique for repair of severe hyspoadias . UIrol Clin North Am， 1980，7(2):423-430.
[3]Elbakry A.Management of urethrocutaneous fistula after hypos2-pa-as repair:10 years’experimence[J].BJU Int， 2001， 88(6):590-5.
[4]俞斌，周娟，王忠，等.Duckett术式一期治疗尿道下裂的临床研究[J].中华男科学杂志，2009，15(1):12-5.
[5]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社， 2009:113.