【关键词】 胎盘植入；甲氨蝶呤；保守治疗；宫腔注入
植入性胎盘是产科少见但严重的并发症，随着医疗技术的发展，及患者对生活质量要求的提高，植入性胎盘的保守治疗也在探索和发展之中，并取得了较好的临床效果。2005 年1 月～2010 年1 月我院收治的17 例胎盘植入的患者采用两种不同的药物保守治疗方法，现将结果分析如下
1 临床资料
1.1 一般资料
2005 年1 月～2010 年1 月，我院住院分娩总数4258 例，其中植入性胎盘20 例，发病率为0.46%，其中3 例在剖宫产术中大出血经保守治疗无效而行子宫次全切除术，未放入本次讨论范围内。另外17 例中，中期引产3 例，剖宫产5 例自然分娩9 例。且该17 例患者经处理后生命体征平稳。无明显活动出血或出血不多，肝肾功能正常。随机分成观察组9 例和对照组8 例，两组患者在年龄、临床症状及病情程度方面无差异，无统计学意义，且有可比性。
1.2 胎盘植入的诊断
胎盘植入主要依靠临床检查或术中发现。临床上对产后半小时胎盘不下、宫腔检查及人工剥离胎盘不能娩出胎盘组织或娩出不完全者进行B超、彩超、CT等检查。进一步确诊。20 例患者中14 例经彩超及CT确诊，6 例为剖宫产术中发现，其中4 例为部分子宫切除，术后病理报告进一步证实。
1.3 治疗方案
对照组给予抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤丸处理。 观察组在此基础上给予宫腔注入MTX治疗。具体方法：常规消毒外阴、阴道后窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈，并用宫颈钳夹持固定，从宫颈插入气囊导尿管，冲气囊填塞宫颈内口，用MTX20 毫克加适量生理盐水（根据宫腔大小约10～30 毫升不等）药物从导尿管注入宫腔保留导尿管1 小时，隔天一次共5 次（总量100 mg）
1.4 疗效监测
①监测阴道流血和排出物情况。② 监测血B-HCG下降程度，了解植入胎盘濨养细胞活性。③彩超监测植入胎盘大小、血流变化情况。
1.5 疗效判断
①有效：胎盘组织排出，B-HCG正常，阴道流血停止，彩超检查未见胎盘或完全钙化。②无效；阴道流血增加倾向B-HCG不降，B超检查不变化
1.6 统计学方法
采用卡方检验及t检验，p《0.05有统计学意义。
2 结果
加用甲氨碟呤宫腔注入治疗组， 疗程明显缩短，总有效率100%，明显高于对对照组（62%）。差异具有统计学意义。（见表1）且无一例在治疗过程中失败或改为手术治疗，未发现不良反应及肝肾功能损害，而对照组却有一例在清宫过程中出现大量出血伴休克而立即行子宫次全切除术。另一例 在清宫过程中出现出血多，组织粘连紧而立即停止手术。改用甲氨碟呤宫腔注射，注入4 次阴道出血停止，血B-HCG检查正常，一周后彩超复查子宫正常，随诊三个月一直无阴道流血。再一例，经清宫两次，出血多，组织粘连紧，亦改用甲氨碟呤20 mg，同法注入两次，要求签字出院（嘱出血多随诊）一周后，返院行第三次清宫术，手术顺利，术中出血少，术后第三天出血停止，彩超复查宫内无残留，血B-HCG降至正常，随诊无阴道出血情况。一年后再次妊娠。所有病例无一产妇死亡。
转贴于 3 讨论
注入性胎盘是产科严重的并发症，若处理不当，可发生产后大出血甚至危及产妇的生命。以往对胎盘残留者常规行清宫术。但患者合并胎盘植入清宫术常常感觉胎盘粘连紧，清宫困难，且出血多，如容易造成内膜损伤，甚至子宫穿孔的危险，且加重产妇创伤。孙尚韬[1]报道手术治疗占95.7%，认为子宫切除最安全，保守治疗应尽量避免，但切除子宫使患者丧失了生育功能，尤其对年轻的初产妇造成心里和生理上的创伤。1988 年Charles[2]提出植入性胎盘保守或手术的选择应根据失血量、失血速度及患者生育要求而定。阴道分娩或剖宫产术中经积极处理出血多，应当机立断切除子宫，以挽救产妇的生命。对病情缓和病例可在严密监测下保留字宫，应用MTX有助于植入胎盘的吸收，MTX是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞高度敏感，其作用机理是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化具有生化活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂，抑制细胞繁殖，引起滋养细胞变性、坏死及脱落。近年来国内外文献报道经多种途径使用MTX治疗植入性胎盘疗效显著。我们根据王亮[3]等报道：超声引导下胎盘组织局部注射MTX治疗胎盘植入的临床研究、杨静娴、申和平[4]用结晶天花粉宫腔插管注入治疗植入及中央性前置胎盘以及周应满、刘晓红[5]等用MTX局部注射治疗植入性胎盘的启发，大胆应用MTX宫腔插管注入治疗植入胎盘既可增加局部药物浓度，又可减少全身副作用。本观察组9例、对照组2例效果满意，无一例出现副反应及产科并发症。该方法操作简单、安全可靠、疗效确定，是保守治疗中可行的、较为理想的方法之一。
参考文献
[1] 孙尚韬.植入胎盘69例综合分析[J].实用妇产科杂志，1988，4(5):252.
[2] Charles D Current therapy in obstetrics.Toranto:DeckerB C，1988，252.
[3] 王亮.超声引导下胎盘组MTX治疗胎盘植入的研究[J].山东大学，妇产科学（专业）硕士论文2007年度
[4] 杨静娴，申和平.结晶天花粉蛋白保守治疗植入及中央性前置胎盘[J].实用妇产科杂志，1995，11(2):99.
[5] 周应满，刘晓红.氨甲喋呤局部注射治疗植入性胎盘14例临床分析[J].湖南医学，2001，18(2):145.