作者：毛小峰 张辉 刘起旺 张作兵 吴江
【摘要】 目的 探讨磁共振T2加权像结合磁共振胰胆管成像（T2WI+MRCP）对Mirizzi综合征诊断价值。方法 回顾性分析在我科行MR检查并经手术证实的Mirizzi综合征25例，以Mcsherry分型为标准对Mirizzi综合征在T2WI、MRCP上的各种征象进行分析并与手术结果进行对照， T2WI+MRCP与单独MRCP检查结果进行准确率的比较。结果 T2WI+MRCP对于Mirizzi综合征诊断的准确率明显高于单独MRCP，二者有显著性差异（P&<0.05），与手术有高度的一致性。结论 T2WI结合MRCP对于Mirizzi综合征的术前诊断具有较高价值。
【关键词】 Mirizzi综合征；磁共振T2加权像；磁共振胰胆管成像；诊断
【Abstract】 Objective To assess the diagnostic value of T2weighted imaging combined with magnetic resonance cholangiopancreatography(T2WI+MRCP) in Mirizzi syndrome.Methods Studied several appearances of Mirizzi syndrome in 25 cases retrospectively， examined by MR in our technical office ， confirmed by operation .Analysed and compared the T2WI and MRCP findings with the results of operation ，categorized in Mcsherry`s， contrast the correct ratio of T2WI+MRCP with MRCP solo.Results The correct ratio of T2WI+MRCP obvious higher MRCP solo， showing significant the difference of ratio (P&<0025)，the appearances of T2WI+MRCP is similar to the results of operations.Conclusion The T2WI+MRCP possess higher value to preoperative diagnosis of Mirizzi syndrome.
【Key words】 Mirizzi syndrome，T2WI，MRCP，diagnosis
Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS），亦称肝管梗阻综合征，是一种缺乏特征性表现以胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿引起肝总管狭窄或阻塞，并发胆管炎、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征［1］，是胆囊结石的并发症之一，约占胆囊切除术的07%～253%［2］。MS不宜进行腹腔镜胆囊切除术（LC）［3］，加之其有较高的癌变率［4］，因此充分认识其影像学表现，提高术前确诊率有较高的临床价值。文献报道ERCP对MS诊断的特异性、敏感性较高［5］，但ERCP受操作者的技术影响大，且可引起胰腺炎等并发症，在临床上推广受许多条件限制。MRCP对于MS的诊断价值已有报道，但T2WI结合MRCP对于MS的诊断价值尚未见报道［6，7］，笔者对单用MRCP和T2WI结合MRCP这两种方法对MS的诊断结果进行比较，以期得出一种更为敏感的检出方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1998年8月至2005年12月在我科行MR检查并经手术证实的MS 25例，其中男11例，女14例，年龄28~80岁，平均65岁，20例有3年以上的慢性胆囊炎、胆结石病史，最长为27年；均有右上腹部不适、疼痛，15例有发热、寒战，伴有隐性黄疸5例，显性黄疸16例，平均总胆红素40 μmol/L。
1.2 检查方法 检查前患者禁食、禁水8 h以上。所有病例均先进行常规MRI轴位T2加权像扫描，再进行MRCP检查。使用Philips Gyroscan T5NT 超导磁共振扫描仪，场强0.5 T。横轴位T2WI平扫参数：TSE脉冲序列(TR/TE=1800 ms/106 ms)，层厚10 mm，间隔10 mm，视野360 mm，矩阵179×256。MRCP（包括原始像和三维重建像）的主要参数：TR/TE=1800 ms/700 ms，视野350 mm，层厚2 mm，无间隙扫描，层数40~60，回波链长度16~32，采用右前斜20~40°非标准冠状位。3D重建采用最大强度投影（MIP）以垂直体轴为中轴，15 °角度重建12幅不同角度水平投影像。
2 结果
T2WI与MRCP及二者结合对MS的分型、各种征象的检出结果，见表1。表1 T2WI与MRCP及二者结合时MS的分型、各种征象的检出情况
3 讨论
3.1 MS的分型 对MS的分型主要有两种，1982年Mcsherry等［8］等依据内镜逆行胰胆管造影（ERCP）表现将MS分为2型：I型为结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈部压迫肝总管造成以上胆管扩张，II型为结石部分或全部破溃入肝总管形成胆囊胆管瘘。1989年Csendes等［９］为了方便手术治疗，根据有无胆囊胆管瘘及内瘘造成胆管壁损伤的程度把MS分4型:Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿压迫肝总管，又叫MS原型；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＜胆总管周径的1/3；Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径＞胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。各种影像手段都难以显示瘘口的大小，因而Csendes分型方法难以用于影像诊断。胆囊管与肝总管并行，胆囊管低位汇入是MS的两个高危诱因［１０］。明确胆囊管的走行和形态是诊断MS及其分型的关键，在MRCP上可分辨出胆囊管的走行，手术则易分辨Calot三角区各结构；若炎症重造成胆囊管、肝总管及其周围组织水肿、粘连时，则在MRCP上和术中均难以辨别胆囊管走行，给诊断和手术治疗带来困难。大多数MS I型炎症轻，Calot三角区结构清；II型炎症重，Calot三角区结构不清。本文I型中有7例为胆囊管低位汇入，其中5例可见到胆囊管与肝总管平行；而II型中4例为胆囊管低位汇入，其中2例为胆囊管与肝总管平行，其他因粘连无法分辨胆囊管走行，术中也未见到明显胆管畸形。可见MS I型常伴有胆囊管畸形，而II型多是由长期的慢性胆囊炎、胆结石造成的，与文献报道有相同之处［６］。
3.2 T2WI结合MRCP对MS的诊断价值
321 MRCP的特点：MRCP是以管腔内相对静止的液体形态间接反映胆管情况的一种检查方法，但显示胆管壁本身及周围脏器的情况有局限性；当胆囊、胆管炎症明显时，肿胀的管壁和周围水肿可使MRCP难以真实反映胆管情况，对胆囊萎缩诊断价值不高；最大强度投影（MIP）方式进行的三维重建，空间分辨率低，高信号胆汁可掩盖小的结石（见图1，2），对直径＜4 mm的结石和泥砂样结石难以分辨［11，12］。MRCP的原始图像可辅助观察胆管的形态细节，是对MIP图像的有益补充，但是其为断面图像，对小结石与胆管扭曲的鉴别需要经验的积累。
322 T2WI结合MRCP的优势：T2WI可区分多种组织的信号，充分反映胆管壁及周围组织的情况，在炎症较重时仍可分辨出部分管壁信号，判断胆囊管位置和走行，有助于诊断（见图1，3）；结石压迫肝总管在MRCP上往往只表现为肝总管局部受压变窄，不易与其他疾病鉴别（见图2，3），而在T2WI结石与软组织的信号有差别，较易区分（见图1，2，3）。对于肝总管受压和胆管扩张的发现MRCP较T2WI敏感（见图2，3）；对于胆囊胆管瘘、胆囊萎缩的发现T2WI较MRCP敏感（见图1，3）；对于胆囊颈部或胆囊管较小结石的发现MRCP原始图像与T2WI有互补性。从本组病例可以看出：25例MRCP检出10例，T2WI+MRCP检出17例，有显著性差异（P＜005）；MRCP与T2WI+MRCP对I型的确诊率无明显差异，而对II型诊断，T2WI+MRCP优于单独MRCP(P＜005)。有报道单独MRCP对梗阻性黄疸的定性准确率为91%，与T1WI 、T2WI及T1增强等其他技术相结合的准确率为99%，有显著性差异［１３］。本文单独MRCP对MS的定性准确率为40%，较T2WI结合MRCP的68%低，均低于文献报道(与样本例数、选择的偏倚等因素有关)，但也能说明二者的差异。磁共振T1加权像须用呼吸补偿技术抑制呼吸运动伪影，对呼吸状态要求高，抑制伪影效果差；且在T1WI上低信号结石与低信号胆汁容易混淆，胆管壁的炎性水肿与胆汁不易区分，我们多不采用。
图1 MS II型:T2WI：低信号结石嵌顿于肝总管右侧壁，其左侧为反“C”字形高信号胆汁环绕，肝总管内见圆形结石，左右肝管扩张，胆总管下段结石梗阻并以上胆管扩张，肝内多发类圆形信号为肝囊肿；MRCP：仅显示胆总管下段梗阻伴以上胆管扩张，肝总管内结石显示不清。
图2 MS I型：T2WI：胆囊管结石致其呈囊状扩张，与肝总管关系不清，胆囊增大，周围积液明显，肝总管及以上胆管扩张显示不确切；MRCP：胆囊管增粗形成Hartmann囊，信号混杂不清，不能明确是否有结石，肝总管受压变窄，以上胆管轻度扩张，胆囊后方较高信号为胆囊窝积液。
3.3 鉴别诊断 MS可合并胆总管结石、胆囊癌等疾病，而造成MS的误诊或漏诊，掌握相关疾病的诊断要点对MS的鉴别是必要的。
3.3.1 MS合并胆总管结石：与MS均表现为反复发作的右上腹不适、黄疸、发热等类似症状。胆总管结石引起的胆管炎、胆总管扩张可造成胆囊管分辨不清，易导致MS的漏诊。明确胆囊管的走行、形态和结石的有无是避免漏诊的关键，仔细分析T2WI对鉴别有帮助。此组病例中有9例MS合并胆总管结石（9/25，36%），3例仅诊断出胆总管结石漏诊了MS。
3.3.2 胆囊癌：多发生于胆囊底部和体部，发生在胆囊颈部则常压迫肝总管造成梗阻性黄疸，需要与MS鉴别。MRCP仅能发现肝总管局限受压变窄，仅靠梗阻形态来判断梗阻性质有一定难度；T2WI上见到等长信号的软组织肿块则有助于诊断。
3.3.3 肝门部胆管癌：也表现为肝门部胆管梗阻伴以上胆管扩张，可合并胆管炎、胆管结石，在MRCP虽可明确梗阻部位，但对定性诊断有困难；T2WI发现等长T2肿块则有助于诊断。MS术前误诊漏诊率较高，B超对MS的确诊率文献报道差别很大［１４，１５］，可能是受操作者的技术影响；CT由于对于阴性结石的发现率低，对MS的诊断价值不高［５］；磁共振检查中也需要多种征象的发现与临床资料的结合，MRCP对某些征象的发现有其局限性，T2WI+MRCP是无创检查中发现各种征象的较好方法，值得临床借鉴。
【
参考文献
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