关于呼吸道异物437例诊治体会

代写论文网： 　　　　　　　　 作者：王延飞 姜凤琴 刘连新 陈军 张鹏 赵洪春 车娟 成新莲 蒲章杰

【关键词】 呼吸道异物；气管镜；喉镜
　　自1996年8月—2006年8月，我科共收治呼吸道异物患者437例，现将临床资料及诊治体会报告如下。
　　1 临床资料
　　11 一般情况 437例中，男267例，女170例，男女之比为171∶1。年龄为3个月~63岁，平均353岁，其中1~3岁295例（6751%）。病程05 h~5年。
　　12 异物种类 异物以植物性异物为主，共362例（8284%），其中花生247例（5652%），瓜子及瓜子皮59例（1350%），豆类35例（801%），果皮12例（275%），其他植物性异物9例（206%）。非植物性异物75例（1716%），其中金属类23例（526%），塑料类18例（412%），其他34例（778%）。
　　13 临床表现 憋喘365例（8352%），呛咳264例（6014%），一侧呼吸音减低372例（8513%），肺口罗音83例（1899%），拍击音24例（549%），无症状67例（1533%）。X线检查有纵隔摆动352例（8055%），肺不张72例（1648%），肺气肿25例（572%）。异物合并肺炎82例（1876%），心衰18例（412%）。
　　14 异物存留部位 总气管64例（1465%），右支气管196例（4485%），左支气管167例（3822%），双侧支气管3例（069%），声门6例（137%），喉前庭1例（022%）。异物最多4块。
　　2 结果
　　全麻下取出382例（8970%），局麻下取出27例（618%），无麻取出13例（297%），自行咳出5例（114%）。在气管镜下取出424例（9703%），其中术中需气管切开取出异物者14例（320%），直达喉镜或间接喉镜下取出6例（137%），另外2例均为缝衣针异物，1例位于总气管内，未能取出，另1例位于喉前庭，尾端已从甲状软骨上切迹突出，皮下可触及，切开皮肤后取出。
　　3 讨论
　　31 诊断及误诊原因分析 气管异物的诊断主要依靠病史，再结合症状、体征及X线检查来确定，气管镜检查是最终、也是最有决定性的诊断手段。对于异物吸入史明确，症状、体征及X线等检查典型的病例诊断不难。如果异物吸入史不明，仅有症状或仅有体征时，应行气管镜检查，有异物即取出。异物吸入史不明，仅有症状或/和体征往往会造成误诊。本组有28例来诊前被误诊为气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等，长时间药物治疗无效才来就诊。其误诊的主要原因是家长忽略或遗忘异物吸入史，就诊时医生未追问异物吸入史，以及异物较小，症状及体征不典型；或患者有气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘等病史，一旦出现咳嗽、发热、憋喘等症状即认为原病复发，未作深入检查及分析而造成误诊。因此病人就诊时要仔细追问病史，若异物吸入史不明确，有气管炎、支气管炎、肺炎、哮喘的症状、体症，经系统抗炎等治疗无效或反复发作，以及炎症、结核、肿瘤等疾病不能解释者，应行气管镜检查以明确诊断。但是我们曾遇到1例胸透有纵隔摆动的患儿，未追问出异物吸入史，气管镜检查未见异物及其他病变，经随诊半年未发现任何异常，认为该患儿为先天性纵隔摆动。 　　32 治疗 气管异物一旦确诊，原则上应尽早取出。因为异物存留时间越长，越易出现各种并发症。尤其是小儿，呼吸道粘膜、粘膜下组织较疏松，受刺激易肿胀，植物性异物对粘膜刺激性更大。炎症分泌物可加重缺氧，并且活动性异物有声门嵌顿窒息的危险。但是若异物存留时间较长，患者已有高热、脱水、心衰或电解质紊乱等并发症时，应先对症治疗，待全身情况好转后再手术，以防术中发生意外［１］。对于在他院刚做过气管镜检查，未取出异物又无明显呼吸困难的患者，应暂缓手术，以防多次进镜刺激引发喉水肿、窒息等。手术应遵循安全、有效、并发症少的原则选取方法。对声门及总气管内活动性异物首选直达喉镜下试取，气管异物常取额状位，用鳄鱼钳上下张开，在咳嗽末夹取异物。该方法对气道损伤小，操作简便，可避免喉水肿。对于气管及支气管内非活动性异物一般应在支气管镜下进行，若异物较大，不规则，估计取出时会被声门阻挡，损伤声门或在取出时异物已被声门阻挡脱落时，应行气管切开，从切开口取出异物。对于易碎异物，取出的异物不完整，取出后肺部听诊仍有一侧呼吸音减低者，应再次进镜检查，以防仍有异物存留。手术中插管时间过长或插管次数过多，都可能导致喉水肿。因此术者应该注意控制手术插管次数，不宜过多插管，术中插管时间也不宜过长。术后为预防喉水肿及肺部感染，应常规应用足量抗生素和激素治疗。
　　33 麻醉 对于支气管镜检查的麻醉方法有两种不同的观点，一种认为无麻或局麻手术安全，另一种认为若无全麻禁忌均应全麻手术。现在多数人主张气管及支气管异物均应全麻下手术，无麻仅在紧急情况下使用［２］。我们认为，对于病史短，3岁以下的患儿，估计能较快取出者，可在无麻或局麻下手术。无麻或局麻下手术有方法简单、术后无需全麻后苏醒护理等优点，但患儿术中挣扎，体力消耗较大，并且要求术者要富有经验，操作熟练，其他人员熟练配合，在短时间内完成手术。对于病史长，年龄大，不合作，异物较大，形状不规则或尖锐、易碎，需长时间操作或有并发症不能在短时间内纠正者应在全麻下手术。黄选兆［３］认为，全麻下手术优点多于无麻或局麻，术中患儿安静，有利于耐受手术，不加重呼吸困难，可长时间反复钳取，手术操作对机体损伤较小，以及全麻还能降低迷走神经的兴奋性，减少手术意外及其他并发症等［４］。全麻有乙醚麻醉，γ羟基丁酸钠复合麻醉等方法，术中采用高频喷射通气（HFJV）被公认是一种安全有效的通气给氧技术。我们习惯于全麻下手术，本组8970%实行全麻下手术，均顺利完成，无手术并发症发生。所以，麻醉方法的选择应视患者的具体情况、术者习惯、熟练程序和技巧以及麻醉师的水平而定，不应强求一律。
【参考文献】
［1］ 孙彦.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧［Ｍ］北京：科学技术出版社.

［2］ 王斌全耳鼻咽喉科学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2002:324.

［3］ 黄选兆.全身麻醉下呼吸道异物取出术［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31:317319.

［4］ 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2001.