关于准分子激光原位角膜磨镶术前常规散瞳检查眼底的临床价值

【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术前常规散瞳检查眼底的必要性。方法 对欲行LASIK手术的1 344例（2 648眼）近视病人，术前常规扩瞳后行间接眼底镜及三面镜检查眼底并详细记录。结果 各种病变眼数897眼，占338%，其中73眼（28%）发现有视网膜裂孔，802眼（302%）有视网膜变性，孔源性视网膜浅层脱离8眼（03%），眼底出血3眼。结论 准分子激光原位角膜磨镶术前必须行眼底散瞳检查。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；眼底散瞳检查
　　【Abstract】 Objective To investigate the necessity of the examination in retina before laser in situ keratomileusis.Methods The retina of 2 648 eyes were examined with indirect ophthalmoscope and threemirror contact lens.Results 897(338%) eyes have retinal in degeneration and holes，802(302%) retinal degeneration， and 8(03%) retina hemorrhage.Conclusion Retinal exam must be done prior to laser in situ keratomileusis.
　　【Key words】 laser in situ keratomileusis，mydriasis funduscopy
　　准分子激光治疗近视的安全性、有效性在眼科界已达成共识，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK)已成为目前的主流术式，但有关LASIK的术前眼底检查是否散瞳的问题，国内学者有不同的观点，有的主张低度近视无需散瞳，有的主张无论近视度的大小都应散瞳检查。为明确此问题，我院对1 344例（2 648眼）欲行LASIK手术患者的眼底进行常规散瞳检查，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　11 一般资料 选取我院准分子激光治疗的近视患者1 342人（2 648眼），年龄18~39岁，其中男性753，占56%；女性591人，占44%，屈光度范围在-175~-2000 D，按照近视程度分低度近视、中度近视、高度近视、超高度近视四组，分别对应A、B、C、D组。A组（-175~-300 D）384例（758眼），占29%；B组（-325~-600 D）576例（1 132眼），占43%；C组（-625~-1200 D）288例（566眼），占21%；D组（-1225~-2000 D）96例（192眼），占7%。
　　12 方法 仔细询问病史，除外近视激光手术的禁忌证，所有患者均按近视激光术前检查流程（远近视力屈光度眼压角膜地形图眼科A/B超角膜厚度）查完上述项目后，经复方托品酰胺充分散瞳，间隔10 min一次，共6次后，先行检影验光，然后+2000 D镜头行间接眼底镜检查，对可疑部位行三面镜检查以进一步确定病变的有无，并详细记录病变的类型、范围、部位、数量（视网膜病变包括视网膜脱离、视网膜裂孔、视网膜变性，其中变性包括霜样变性、格子样变性、囊样变性、无压变白等）。对视网膜裂孔及需术前处理的视网膜变性行常规预防性光凝，对视网膜浅层脱离无法行光凝者应行外垫压术。
　　13 统计学方法 用SPSS110软件包行统计学分析。
　　2 结果
　　21 病变类型 散瞳后行眼底检查发现各种视网膜病变共897眼，占338%，其中视网膜变性802眼，占302%，包括格子样变性267眼，霜样变性201眼，囊样变性160眼，其他类型变性174眼，孔源性视网膜浅层脱离8眼，视网膜裂孔73眼，占28%，亦发现增殖性病变——视网膜前膜11眼，眼底出血3眼。
　　22 病变分布 眼底病变以颞侧发生率最高，为798眼，占病变眼数的89%，其中颞上方718眼，占颞侧病变的90%，而鼻侧发病最低，共8眼，占1%。

23 病变类型与屈光度的关系 详见表1。表1 病变类型与屈光度的关系（n，%）屈光度（D）网膜变性网膜裂孔网膜脱离眼底
　　3 讨论
　　据最新统计，人类近视眼的发病率平均为22%，我国近视发生率高达31%，是近视眼发病率最高的国家之一，已居世界第二。随着科技的发展，目前对近视的手术治疗中，LASIK以其稳定、快捷、可预测性强等特点，已成为目前屈光手术的首选术式。如何降低手术的风险，进一步提高患者的视觉质量，虽已成为目前激光手术的热点，但对于术前检查仍不能掉以轻心，尤其对眼底已经存在近视并发症的患者，若因疏于检查而行LASIK手术，势必加大手术的风险，原因在于LASIK术中负压吸引环的瞬时高压吸引，可产生的巨大负压而使眼球巩膜壁向吸引环的凹槽内移动贴附而产生微小的折叠，从而造成巩膜壁的周长短时间缩短，眼压升高；加之负压吸环槽宽为5 mm，而近视眼上方角膜缘离锯齿缘最近距离为7 mm，所以负压环对巩膜壁的牵拉作用势必会波及球内玻璃体、视网膜，尤其是初学者，由于手法相对欠熟练，操作过程中对眼球产生不必要的牵拉，更有可能加重原有网膜病变，尤其是视网膜裂孔的扩大，甚则使网膜变性演变为网膜裂孔而导致术后视网膜脱离的发生。在本组病例中低度近视组仍有13眼（17%）发生了网膜裂孔，假如这13眼不行眼底检查而直接进行LASIK手术，势必增加了手术的风险。由于对屈光手术的患者而言，要求医方的必须达到万无一失，因此对低度近视患者常规散瞳检查眼底是十分必要的。同时，本组资料中73眼（28%）术前已存在裂孔，足以说明有相当一部分患者在LASIK术前已经存在安全隐患，且Moreno等［１］报道LASIK术后视网膜脱离的病例时有发生，更加说明术前散瞳检查眼底的重要性和必要性。因此，对LASIK的术前眼底检查，尤其低度近视的眼底检查不能心存侥幸。从本组病例的统计情况来看，眼底病变的确与屈光度有明显的相关性，且随着近视程度的加深，并发症的发生率有明显增高的趋势，但并非表明低度近视不发生眼底的并发症，本组资料低度近视组与中度近视组发病率无显著性差异（P＞005），正说明了这一点；另外，本组资料统计表明近视眼底并发症的分布以颞侧多发，这与众多学者的统计相符合，其发生原因可能因近视的眼轴延长，球壁向后进行性伸展，颞侧网膜血管张力增强，脉络膜视网膜变薄之故，因此，在检查眼底的过程中，加强颞侧视网膜的检查是十分必要的。另外，就视网膜变性而言，虽然视网膜格子样变性、囊样变性等病理改变相当缓慢，但发展到一定程度后可作为诱因参与视网膜脱离的发生，裂孔的形成更与视网膜退行性变有关。对于网膜变性是否需要处理，历来存在争议。但近年来随着眼底激光的推广应用，对裂孔和变性行预防性光凝后，网膜脱离的发生率明显降低。我们对欲行LASIK手术病例，所有网膜裂孔均应行氩激光预防性光凝治疗。对格子样、囊样变性区的处理，有的学者主张病变面积超过2PD后才行处理，我们认为只要发现上述病变，在LASIK术前都应行预防性光凝，只是注意光凝程度不要过度，以150~200 mW、015~02 s出现Ⅱ~Ⅲ级轻度光凝斑为宜，防止过度光凝反而使色素出现延迟，一般光凝1~2周后可见色素形成。有学者报道光凝2~3周后可行LASIK手术［２］，但从病理学的角度而言，在光凝术后3个月，视网膜的色素上皮层与视网膜神经上皮层才产生牢固的瘢痕性粘连，因此，若光凝术后2~3周必须手术的病例，术中应注意尽量减少负压吸引时间，勿出现提拉眼球的动作。对LASIK术后所有病例，术后1~3个月要再次散瞳检查眼底，以防原有近视本身的病理因素发展变化而导致并发症的产生被归结为手术所致，以减少医患纠纷的产生。
【

参考文献

】
［1］ Moreno JM，Santo ja JJ，Alio JL.Retinal detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis［J］.Am Ophthalmol，1999，128(5):588594.

［２］ 王钢，陆文秀，李志辉.准分子激光术前的眼底检查及处理［Ｊ］.眼科，２０００，９（１）：７９.

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