0引言
胸椎肿瘤常易导致高位脊髓压迫症状，致残率和致死率极高. 手术切除肿瘤组织，解除压迫，缓解神经症状是提高生活质量和生存率的主要手段. 由于胸椎特殊的解剖位置，其前方有胸骨及纵隔阻挡，后方有肩胛骨阻挡，位置深在，显露极其困难［1］. 我院200506/200705采用后正中入路全脊椎切除治疗胸椎肿瘤12例，获得满意效果.
1临床资料
本组患者12（男9，女3）例，年龄38～66（平均56）岁. 病变部位：T3 1例，T4 1例， T5 3例，T7 2例，T8 5例. 肿瘤类型：骨髓瘤1例，骨巨细胞瘤3例，血管瘤2例，转移瘤6例. 8例以胸背部疼痛为主要临床表现，4例以双下肢无力、步态损害为主诉. 病变节段以下感觉减退者11例，病理征阳性者7例， MRI提示椎体压缩，后凸畸形及硬膜囊受压. 患者均采用全麻插管，俯卧位，后正中切口，暴露病变椎体上下各2节的椎板. 切除病变椎节的横突显露肋骨并将其自胸肋关节3~4 cm处切断，切除肋骨头、颈. 将胸膜自两侧椎体钝性分离，清理椎间孔将肋间动脉推向一侧. 切除棘突、椎板及关节突. 分别安放病变椎体上下各2节的椎弓根螺钉，然后将CDHORIZON M8或SINA或RSS连接棒依脊椎生理曲线预弯，先行安装不稳一侧的连接棒，防止切除病椎时出现脊柱不稳定. 沿病变椎体上下终板分别切除椎间盘及前、后纵韧带. 钝性分离椎弓根相对完好一侧胸膜，推开硬膜囊，切除同侧椎弓根、椎体. 另一侧行椎弓根预固定，建立脊柱临时稳定性，取出先行安装一侧的连接棒，切除余下的病椎及椎间盘，并在椎体前方会合. 仔细冲洗手术野，确认周边无残存肿瘤组织后，选择合适长度钛网、自体骨或钛棒水泥复合体植入，调整连接杆加压，完成脊柱前部结构重建. 术后卧硬板床，2 wk拆线后，视患者神经损害程度，让患者坐起或下地行走. 结果12例患者术后随访3～23（平均10）mo. 7例脊髓功能完全恢复，胸背部疼痛完全消失. 3例下肢无力及步态损害恢复较好，感觉恢复较慢，尤其是麻木感. 术后3，6，12 mo复查X线片，见椎体高度恢复，椎体序列完好，骨融合良好. 2例转移癌患者术后8 mo死亡.
2讨论
既往对胸椎肿瘤的治疗多采用放射和化学治疗，但当出现病理骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛时，治疗困难. 近年来，随着胸椎内固定技术的飞速发展，手术治疗逐渐在胸椎肿瘤的治疗中占居了特殊的地位［2］. Tomita等［3］认为通过单纯后路来完成的全脊椎切除术能最大程度地降低脊柱肿瘤的复发率，并明显提高生存率. 全脊椎切除能彻底解除脊髓圆周的致压物；椎弓根内固定不但能提供椎体全切时脊柱的稳定性，而且能在椎体重建过程中给于充分加压；从而解决了胸椎肿瘤的高致残率和致死率. 通过本组12例临床病历的总结，我们认为后路全脊椎切除和椎体重建，具备以下优点：① 单一入路实现微创切除椎板、椎弓根和椎体; ②坚强内固定术后可早期功能锻炼; ③操作顺手，节省时间; ④直视操作， 降低对脊髓、神经、胸腔等重要结构干扰; ⑤交替单棒预固定提供手术时稳定的脊柱环境，减少了脊髓损伤的可能性; ⑥一次性地完成椎体肿瘤切除和稳定性重建. 胸椎肿瘤的手术方式一直是大家所讨论的焦点，我们认为后入路全脊椎切除手术适合于肿瘤侵犯全椎体的病例. 全椎体切除后，必然留下较大的骨性结构缺损，特别是间盘和小关节切除使椎体序列完全中断，脊髓圆周处于“悬空”状态，脊柱毫无稳定可言. 肿瘤侵犯使椎管容积变小，脊髓逃避空间减小，手术操作空间也更加有限，因此手术过程中必须保持脊柱稳定，才能减轻医源性脊髓损伤. 在实际操作中我们提倡交替单棒预固定；这样不仅操作空间有保障，而且脊柱的稳定性也始终保持. 然后通过自体骨、钛网、骨水泥重建前部结构，椎弓根系统加压，促进骨性愈合，完成脊柱稳定性的永久重建. 本组12例患者术后10 mo随访见椎体序列完好，骨融合良好，充分说明后正中入路全脊椎切除是治疗胸椎肿瘤的可靠的方法之一.
参考文献
［1］Tomita K，Kawahara N，Baba H，et al. Total en bloe spondylectomy for solitary spinal metastases［J］. Int Orthop， 1994， 18（5）: 291-298.
［2］贾连顺，陈华江.脊柱转移瘤外科诊断治疗的现状与进展［J］. 中华骨科杂志， 2003，6:331-334.
［3］Tmita K，Kawahara N，Baba H，et al. Total en bloc spondylenctomy:Anew surgical technique for primary malignant vertebral tumoas［J］. Spine，1997，22:324-333.转贴于