关于急性心肌梗死急诊PCI术合并多脏器损伤抢救成功1例

　　　　　　 作者：车玉英，罗微，贺东风，李超民，扬瑜茔，丁宝玲，雷军宁

　　【关键词】 心肌梗死; PCI术; 多脏器
　　1对象和方法
　　男性患者，76岁，持续性心前区闷痛4 h急症入院，血压70/40 mmHg， 脉细速，全身发绀，四肢湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界向左下扩大，心率120次/min， 心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音.有高血压病史10年，2型糖尿病3年. 结合心电图诊断 急性下壁.正后壁心肌梗死，killip心功能Ⅳ级， 急诊行PCI术，据造影结果在右冠3段及1段各植入一枚支架，血管狭窄消失，管壁光滑，血流通常，当时血压120/70 mmHg ，心率100次/min，手术结束. 术后一般情况良好，第2日出现恶心，呕吐，腹胀，膀胱叩诊无充盈，24 h尿量小于20 mL，双下肢无水肿. 急查肾功，肌酐403.8 mmol/L，尿素氮18.20 mmol/L急诊血液净化治疗，24 h尿量有20 mL增加至400~800 mL，第4日增加至2000 mL，血肌酐逐渐下降，1周恢复正常. 之后又合并严重肺部感染，低蛋白血症，在强有力抗感染，营养支持治疗过程中，患者突然出现消化道大出血，呕吐物为咖啡色，解柏油样便，大便潜血，血色素由13 g降至6 g，血压86/50 mmHg，心率100次/min，经静脉使用止血药，输注红细胞悬液，静脉给予抑酸药保护胃粘膜，禁食，营养支持治疗. 经积极抢救，出血停止，1周后大便色转黄，潜血阴性，正常进食，血色素逐渐回升至12 g，肺部感染控制，低蛋白血症纠正，血压.心率稳定，可下床在室内活动，住院20 d痊愈出院.
　　2讨论
　　近些年来，我国介入心脏诊疗技术开展广泛，而随之造影剂对肾功能损害也被广泛关注，发生造影剂肾病（contrast ncphropathy，CN） 几率随之增加. CN指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭血清肌酐通常在使用造影剂24～48 h升高，3～5 d达高峰，7～10 d降至正常［1］. 本文为一老年男性，高血压病史１０年，２型糖尿病３年. 因急性心肌梗死急诊PCI术后48 h出现急性肾功能衰竭，经血液净化治疗，尿量增加，血肌酐逐渐下降. 造影剂导致肾血流动力学变化，早期为肾血管短暂扩张和肾血流增加，随后出现长时间的肾血管收缩，使肾内血流重新分布，致使隋质缺血缺氧［2］. 造影剂与肾小管Tamm-horsfaⅡ蛋白相互作用形成管型，造成肾小管阻塞，另外造影剂的直接毒性作用导致肾小管上皮细胞坏死 . 高血压.糖尿病患者易发生血管硬化是肾脏发生缺血缺氧的病理基础，糖尿病患者除糖代谢异常外，脂质代谢亦异常，也是促进CN的危陷因素.

因此，造影剂在高血压.糖尿病肾脏可造成严重的缺血缺氧. 该患者急性肾衰，经血液净化治疗肾功恢复，又合并严重肺部感染，低蛋白血症，消化道大出血，可能有以下因素［3］：①机体抵抗力低下，营养状况差，蛋白合成不足有关. ②急性肾衰-尿毒症，尿毒素从消化道排除增多，细菌或水解酶的作用产生碳酸及氨，刺激胃肠黏膜，引起广泛胃肠黏膜炎症水肿.糜烂.溃疡及出血. ③患者老年７６岁，冠心病合并高血压，糖尿病，易发生肠道供血不足，局部黏膜缺血缺氧，已致黏膜坏死.出血. ④透析清除抑胃肽使胃酸分泌增高，损害胃粘膜. ⑤急症PCI术后，常规使用抗凝药，造成胃黏膜损伤. 该患者PCI术后出现多个脏器的损伤，经全力抢救，挽救了生命. 经验提示老年冠心病合并高血压.糖尿病者，在适应症的选择上应慎重.
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参考文献

】
　　［1］Waybillmm.Waybill PN. Contrastmediainduced nephrotoxicity: Identification of patients at risk and algoritlrms for prevention ［J］. J Vasc Intem Radiol， 2001，12:3-9.
　　［2］非离子型造影剂致肾损害的临床分析［J］. 中国医学影响学杂志， 2005，13(4):284-287.
　　［3］尿毒症并发消化道出血16例诊治体会［J］. 广西医学， 2002，24(5):724-725.