作者：赵德勇 王业华 蒋守海 柯明池 龚维成
【摘要】 目的 评价动力髋螺钉（DHS）内固定治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 37例股骨转子间骨折患者采用DHS内固定治疗，分析其临床疗效。结果 所有病例均骨折愈合，髋关节功能优良率93%。结论 DHS内固定治疗股骨转子间骨折疗效良好。
【关键词】 动力髋螺钉；内固定；转子间骨折
Abstract:Objective To evaluate the effect of dynamic hip screw (DHS) internal fixation to treat femoral intertrochanteric fractures.Methods The method of DHS internal fixation was adopted to treat 37 patients with femoral intertrochanteric fractures and its clinical effect was analysed.Results The bone fracture all healed in the series. The rate of excellent hip joint function achieved was up to 93%.Conclusion The effectiveness of DHS internal fixation for intertrochanteric fractures is excellent.
Key words: dynamic hip screw; internal fixation; intertrochanteric fracture
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一，保守治疗死亡率高达35%［1］；Cronell［2］报道65岁以上老年人行保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅占25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意。目前，国内外学者多主张手术治疗。动力髋螺钉（DHS）内固定是有效的手术方法之一。自2003年1月—2006年8月37例股骨转子间骨折患者采用DHS内固定治疗，疗效良好。报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
股骨转子间骨折患者37例，男15例，女22例；年龄45～92岁，平均75.5岁。左侧16例，右侧21例。按照Tronzo-Evans分类法Ⅰ型 12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型 6例，Ⅴ型2 例。
1.2 手术方法
采用全麻或硬膜外阻滞麻醉。患者平卧于骨科手术牵引床上，患侧臀部垫高约30°，利于手术操作。对于Ⅰ、Ⅱ型，患肢外展外旋位向下牵引，再内旋内收于30°～40°外展位固定， C形臂X线机透视监控下达到满意复位，下肢内旋位使侧位观察时尽可能消除前倾角，便于手术操作。对于Ⅲ、Ⅳ型等不稳定型骨折的复位，首先要求达到前后位整复基本满意，在术中暴露骨折近远端后再矫正侧方所见移位。在患肢股骨大转子顶部向远侧作侧方直切口。长度依侧方钢板而定，一般为10～20 cm，显露大转子和股骨近侧段，于转子间水平可见骨折线。在大转子顶点下方2.0～2.5 cm，135°DHS角度导向器置于股骨干外侧皮质中轴线上，前倾角 15°～20°打入内固定导针，C形臂X线机定位，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中，经扩孔和攻丝后，置入螺钉。对大多数骨质疏松者，不攻丝而直接拧入螺钉。理想位置应达股骨头皮质下0.5～1.0 cm，至少应使钉尖超越股骨头的中心点。螺钉的全部螺纹必须位于骨折线的近侧，否则不可能达到加压和滑动加压的作用。调整钢板位置，使之与外侧骨皮质完全贴合，选用适当长度的螺钉固定钢板于股骨上。螺钉不宜过长，否则易导致钉尖损伤内侧股动脉。
1.3 疗效评价
随访时间4～48个月，平均21个月。术后每隔1个月复查1次X线片。所有患者术后3个月，根据有无疼痛及畸形，髋关节活动情况，结合X线片骨折愈合情况，按照黄公怡（1984）疗效评定标准评定疗效。优：骨折愈合，髋部无疼痛，无畸形，关节功能恢复到伤前状态。良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，无畸形，关节功能基本恢复到伤前状态。可：骨折轻度畸形愈合，时有疼痛，关节活动受限。差：骨折严重畸形愈合或未愈合，髋部疼痛重，不能下地活动。
2 结 果
所有病例骨折均愈合良好，2例髋内翻畸形伴螺钉松动移位，1例患肢外旋畸形。本组优26例，良8例，可2例，差1例，优良率93%。
3 讨 论
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一，国内外学者多采用手术治疗。对健康状况允许，能耐受麻醉和手术治疗的各种类型的转子间骨折均可考虑采用手术治疗。现多主张股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗［3］，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。DHS是最有效的手术方法之一。DHS由置于股骨头内的拉力螺钉和贴附于股骨干外侧的钢板组成。拉力螺钉的滑动作用使得骨折断端间互相嵌压，患者可早期负重，缩短住院时间。DHS不但有静力性和动力性加压作用，而且有张力带作用，始终维持骨折的轴向加压，固定坚强可靠，可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力，并有一定的抗旋转作用，是理想的内固定［4］，可使患者早期活动患肢的各关节，避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成。
为增加DHS内固定成功率，避免拉力螺钉自股骨头内切出、断钉、钢板松动，必须注意以下几点：①恢复股骨转子间骨折内后侧骨皮质的连续性，股骨转子间骨折内后侧骨皮质缺损范围较大，对骨折稳定性的破坏亦越明显［5］。Moehring等［6］认为，特殊、难复位的股骨转子间骨折采用开放复位也能取得满意效果。即使股骨转子间骨折内后侧骨皮质缺损范围较大的不稳定骨折在应用DHS固定时，对小转子部骨折块用螺钉固定，也可使复位满意而达到稳定骨折的目的。如果单纯小转子骨折累及股骨距小于1/2，可不固定小转子；如果小转子骨折块较大，累及股骨距大于1/2，有必要复位固定小转子［7］。②股骨颈内的拉力螺钉位置正确。正位X线片上螺钉应位于股骨颈下1/3，侧位X线片上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角小于20°［8］，螺钉在侧位X线片上应该是由后向前倾斜［9］，此区是压力性骨小梁与张力性骨小梁中心，骨质致密，固定牢固。③控制股骨头内的拉力螺钉的深度。沿股骨头中轴较深地拧入股骨颈螺钉 ，可减少其切出概率，降低内固定失败率。钉尖端至股骨头软骨下骨的距离为5～8 mm［8］，但亦不应过于靠近软骨下骨 ，以避免螺钉穿入髋臼。④从DHS 上方打入1枚拉力螺钉，可有效防止骨折端旋转移位。⑤对于骨质疏松的患者，应用抗骨质疏松治疗。
【参考文献】
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