关于支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂植骨治疗Pilon骨折

论文网： 　　　　　　 作者：吴军，张蜀平，武成兴，阮兴隆，包远祥，苏忠林

【摘要】 目的 探讨支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂MIIG治疗Pilon骨折的手术方法和效果。方法 对25例复杂Pilon骨折患者，按Rüedi-Allgwer分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型17例。采用碎骨块复位，细克氏针临时固定，骨间隙注射MIIG植骨，支持钢板固定。其中，内侧三叶草形钢板8块，前侧T形钢板2块，AO内侧支持钢板13块（锁定钢板5块），外侧支持钢板2块。结果 随访6～28个月，平均12.4个月，按Mazur评分，25例患者，优19例，良3例，可3例，差0例，优良率88％。术后骨折全部愈合，未见骨及软组织感染。复位不良1例，退行性关节炎2例。结论 分析骨折移位情况，制定合理内固定方式，配合注射硫酸钙黏合剂植骨治疗Pilon骨折，能获得较理想的治疗效果。
【关键词】 Pilon骨折；内固定；硫酸钙

　　Pilon骨折系高能量损伤所致，骨折形成胫骨远端粉碎，骨折块移位嵌压，下关节面破坏，治疗棘手，临床对Rüedi Allgwer分型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折多采取手术治疗，手术方式较多，但术后并发症发生率亦较高［1］。我科2003年2月—2007年3月采用支持钢板固定结合注射硫酸钙黏合剂（MIIG）植骨治疗Pilon骨折33例，现对资料完整的25例进行回顾性分析，对手术固定方式、MIIG植骨方法及手术时机等进行探讨，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组患者25例，其中男19例，女6例，年龄17～60岁，平均36.4岁。致伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤13例，扭伤3例，重物砸伤3例。骨折均为闭合性，根据Rüedi-Allgwer分型［2］：Ⅱ型7例，Ⅲ型18例，并发腓骨骨折20例，局部明显肿胀、张力性水疱、皮肤擦挫伤15例，合并其他部位骨折5例，术前作CT 6例，三维重建5例，MRI 3例。
　　1.2 手术方法 急诊手术8例，手术时间为伤后9 h内进行;择期手术17例，伤后行简单复位，石膏托固定，伤肢垫高，抗炎脱水，抽吸水疱，皮肤擦挫伤予清创干燥，于伤后3～14天皮肤条件准备好、肢体肿胀减轻后进行。
　　连续硬膜外麻醉，止血带下，取胫前弧形切口和腓后外直切口显露，两切口相距7.5 cm以上，先显露胫骨骨折端，切口深达骨膜，小心保护两侧皮瓣血供，尽可能保护骨碎块的软组织蒂，参照术前X线片、CT或MRI分析骨折情况，结合远近端解剖复位，关节面塌陷需要克氏针撬起骨块复位，特别对Ⅲ型骨折多发小骨碎片，以直径1 mm细克氏针叠加固定，恢复胫骨皮质骨外壳复位，如胫骨下关节面复位实在困难或解剖标记不清时，可先复位，以重建钢板或1/3管型钢板固定腓骨，使腓骨作为参照再用克氏针临时固定胫骨。根据胫骨骨缺损的大小，取MIIG1支(5 ml/支，一般情况1支足够)，将其倒入专用注射器内，将提供的生理盐水全部倒入注射器，拌匀成凝胶状，整个过程约30 s，排除注射器内空气，立即将黏合剂注入骨缺损部位，避免压迫治疗部位，溢出关节腔内黏合剂予清理，约5 min黏合剂固定后选择合适钢板固定。本组选用内侧三叶草形钢板8块，前侧T形钢板2块，AO内侧支持钢板13块（锁定钢板5块），外侧支持钢板2块。常规放置引流，缝合伤口。
　　1.3 术后处理 石膏托固定，抬高患肢，常规使用地塞米松3天，2周拆线，4周后拆除外固定并进行功能锻炼，具体负重时间根据摄片、骨折愈合情况定，一般8～10周逐渐扶拐下床。
　　2 结 果
　　本组25例均获随访，随访时间6～28个月，平均12.4个月，术中无输血。骨折愈合时间11～18周，平均12周，按Mazur等［3］踝关节症状与功能评分系统评分：优&>92分，19例；良92～87分，3例；可86～65分，3例；差&<65分，0例。术后伤口轻度渗液5例，浅表皮肤感染3例，经换药后愈合。皮缘裂开2例，经皮瓣转移后愈合，无深部感染发生（图1～3）。
　　3 讨 论
　　3.1 Pilon骨折的治疗方法 Rüedi-Allgwer分型是描述胫骨 Pilon骨折的常用分型系统，Ⅰ型骨折保守治疗多可获得较好疗效，而对于Ⅱ、Ⅲ型复杂骨折，由于骨折粉碎移位，关节面移位塌陷，手术治疗恢复胫腓骨结构及关节面完整，已成共识。常见方法有：各种类型钢板传统切开复位内固定术；有限内固定结合外固定架术；MIPPO技术固定等，各有优势［1，4-5］。有限内固定结合外固定架术手术操作简单、切口小、并发症少、胫骨远端软组织剥离少，是利用肌腱及韧带来整复骨折块，但有针道感染、固定不牢、不能维持胫骨粉碎和关节面塌陷的精确复位等不足。外固定架限制了关节早期功能锻炼，有一定的畸形发生率，总体随访优良率并未明显提高［6-7］；MIPPO技术经皮微创钢板固定，软组织损伤小，固定牢固，但对干骺端粉碎骨折或关节面塌陷的Pilon骨折，有复位困难或难以维持精确复位等不足［5］；传统的钢板固定还远不能解决临床面临的问题［8］。但是，直视手术切开复位能最大程度满足处理骨折碎块和修复关节面塌陷的基本要求，如何在最大程度保留软组织蒂的情况下找到更好修复粉碎骨折、关节面塌陷的技巧和方法，仍是手术治疗Pilon骨折获得良好疗效的关键。 3.2 MIIG的特性 MIIG的成分为医用硫酸钙，自1892年Dreesman首次用作骨移植替代物修复骨缺损以来，已有一个多世纪的历史。MIIG有以下优点：①来源广泛，可大规模制备；②骨传导性强，异物反应小；③具有良好的微孔性，既可作为支架，又有利于新骨长入；④体内降解速度理想。美国Wright公司在研发半水硫酸钙颗粒Osteo Set作为骨移植替代物的基础上，开发了可注射半水硫酸钙MIIG系列并已获准上市。MIIG硬化后机械强度与骨松质相当，可以为骨骼提供临时的内部支撑。MIIG在硬化过程中产热少，局部温度不超过30℃，对周围组织损伤小。随着新骨的长入，以相应的速度降解、吸收直至完全被新骨代替［9］。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折骨骺部复位后，骨折块之间留下多处不规则缺损缝隙，普通植骨不能填满，而用MIIG注射则可完全充盈，MIIG硬化后允许在上面钻孔，可防止内固定物松脱，即可根据需要安放内固定器械而不损害其晶体结构和机械稳定性，固定时也不必担心复位会丢失。
　　3.3 胫骨干骺端、关节面重建与MIIG技术 Rüedi提出的修复Pilon骨折的指导原则［10］仍有指导意义，即：①恢复肢体长度；②重建干骺端外壳支架；③干骺端缺损骨移植修复；④干骺端和骨骺恢复连续性。现进一步归纳了以下4个步骤：①恢复肢体长度；②重建胫骨骨关节面；③干骺端骨移植；④连接胫骨骨干和干骺端［9］。切开复位内固定可以完成上述目的，我们先采取胫骨切开复位，结合X线片、CT扫描或三维重建像分析，显露骨折端，尽可能保留骨折块软组织蒂呈“合叶”状，耐心使大小骨折块相嵌复位，以多枚直径1 mm的细克氏针临时固定复位，重点重建胫骨干骺端外壳支架，支架拼装好后，即可准备MIIG注射植骨。约5 min后黏合剂固定，再选择支持钢板固定。考虑到小腿下段软组织较少，需要选择较薄的支持钢板，由于黏合剂只对螺钉有一定的把持力，所以需要把支持钢板放在内侧、外侧或前侧，才有利于骨折复位和螺钉固定。但是，我们观察到MIIG硬化后质地较脆、机械强度有限，拧入MIIG的内固定螺钉需要一次成功，否则失去其内固定作用而仅有植骨功能，本组内侧三叶草形钢板、前侧T形板、外侧支持板都有使用，但AO锁定钢板有内支架作用，如果其远近端锁定螺钉固定均可靠，则对骨折复位固定更为有利。
　　3.4 手术时机与术后处理 本组均为闭合性骨折患者，多选择伤后9 h内手术，此时肢体水肿尚未出现，有利于骨折固定和软组织覆盖。对于入院时局部严重肿胀，或已超过9 h者，可予简单复位，理顺胫腓骨轴线，石膏托固定或作跟骨牵引，垫高患肢。如有皮肤擦伤、水疱，需要局部清创，吸水疱液，使皮损结痂干燥，3～14天后再进行手术。本组术后常规使用地塞米松3天抗炎、消肿。伤口换药未见明显红肿，少数可有轻度渗液，伤口Ⅰ期愈合，未发现感染或骨髓炎。术后6～8周拆石膏并进行功能锻炼，根据X线片复查情况，8～10周逐渐扶拐下地负重。本组1例Ⅲ型骨折复位不良有骨折再移位发生，与骨关节面粉碎太严重有关。2例有晚期不同程度关节僵硬及创伤性关节炎，与年龄较大，下床时间晚，超过12周才开始有关。
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参考文献

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［1］ 肖 睿，唐 强，蔡 程，等.三种方法治疗Pilon骨折的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（21）:1657-1659.

［2］ Rüedi TP， Allgwer M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia ［J］. Clin Orthop Relat Res，1979，(138):105-110.

［3］ Mazur JM， Schwartz E， Simon SR. Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis ［J］. J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.

［4］ 蔡锦方，邹 林，王平山.带关节的超关节外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(12):1132-1135.

［5］ 纪 方，王秋根，张秋林，等.Pilon骨折的微创治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(3):225-229.

［6］ Marsh JL， Bonar S， Nepola JV， et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond ［J］. J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1498-1509.

［7］ 高 洪，施慧鹏，罗从风，等.带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2003，23(4):216-219.

［8］ 罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(3):230-232，235.

［9］ 宁志杰.骨科临床新进展［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2007:22-24，254-256.

［10］ Rüedi T. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation ［J］. Injury，1973，5(2):130-134.转贴于