关于临床护理路径在剖宫产分娩单病种限价中的应用

【摘要】 目的 探讨临床护理路径（clinical nursing pathways， CNP）在单病限价中的应用。 方法 以临床护理路径为指导，将100例择期行剖宫产术产妇随机分为实验组和对照组，每组50例，实验组按制定好的医、护、患临床路径，实施每日的诊疗、护理、康复工作。对照组采用传统的医疗、护理模式。结果 实验组平均住院费用明显低于对照组（P&<0.05），满意度及健康知识、母乳喂养相关知识及技巧的掌握明显高于对照组。结论 按照临床护理路径实施诊疗、护理，促进产妇的康复、降低平均住院日及住院费用，有利于产妇主动参与医疗和护理、有利于产妇自理能力的恢复，提高了产妇、家属的满意度。
【关键词】 临床护理路径 剖宫产 护理
　　临床护理路径（clinical nursing pathways， CNP）是临床护理管理的重要工具，能够指导护士有预见性地、主动地工作，也使患者参与到护理过程中，降低了住院费用［1］，是为已确诊为某种疾病的一组患者制定的以患者为中心、从入院到出院一整套医疗护理整体的工作计划［2］，是继整体护理之后出现的新的医疗、护理服务模式。为降低剖宫产产妇住院费用、缩短住院日、提高产妇的满意度及医疗、护理质量，我院于2006年1月—2007年5月将100例择期行剖宫产手术的患者行CNP的管理取得了满意效果，现报道如下。
　　1 资料和方法
　　1．1 一般资料 将2006年1月—2007年5月的100例行择期剖宫产产妇随机分为实验组和对照组，每组各50例。均无产前、产时、产后的合并症。2组产妇在年龄、孕周、胎次、手术适应症、手术方式、麻醉方式等方面差异无显著性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 CNP表的制定 2组均以整体护理的理论基础为框架，对照组采用传统的医疗护理方法进行，实验组则按指定的CNP，以手术天数为横轴，以术前指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、功能锻炼、健康教育、出院指导等护理手段为纵轴，拟定实施临床护理路径管理表，使一组医护人员、产妇及家属共同按CNP表的标准化流程共同合作完成治疗和护理。产科门诊按纳入标准选择CNP的孕妇，并对纳入孕妇入院前做好术前各项检查的准备工作。入院后则由责任护士向患者发放CNP表，并做好解释工作。CNP表设计前要进行疾病标准住院天数、预期结果的设定，要有科学性、先进性、可操作性，且要强调团队精神，注重服务成本，并做好经费的控制。
　　1.2.2 CNP的实施 实施工作由责任护士及各班护士按CNP共同完成，每日每班医护人员则按计划完成CNP表上的护理工作，并填写CNP表，配合参与康复活动，协助医生完成CNP表上的诊疗活动并追综结果，根据整体护理的要求提供健康教育，对已执行的内容打勾、签名，对打勾的项目要求各班在下一阶段的护理工作中要引起重视，并要求当班护士在护理记录中有所体现并分析原因和给予相应的处理，护士长则随机进行检查评价。临床护理路径预期7天，如产妇的住院天数比CNP延长时，应在变异表上记录，并分析原因，必要时停止CNP。对照组按常规护理模式工作，出院时发放住院患者满意度调查表。
　　1.2.3 评价标准 记录所有产妇的住院天数、费用，评价每个产妇对母乳喂养知识掌握情况、产妇及其家属对医疗护理服务的满意率。比较2组产妇上述4项指标的差异性。①健康知识的掌握评分为自制问卷表，内容包括：手术后的饮食、活动、减轻疼痛的方法、母乳喂养知识及技巧的掌握、新生儿的护理知识、会阴部的护理、乳房护理、产后康复功能锻炼、心理情绪的调节、手术切口的护理等10个问题。在出院前分别给2组产妇填写，并让其能讲出母乳喂养的知识及技巧。每个问题设3种答案（知道、部分知道、不知道），分别计3分、2分、1分，总分为30分，在出院前进行问卷调查，得分愈高，说明对健康知识掌握的就愈好。25～30分为优，20～24分为良，16～19分为一般，15分以下为差。②满意度调查：采用我院自制的“住院患者满意度调查表”在出院前发放。
　　1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行处理，组间比较采用t检验，P&<0.05为差异有显著性。
　　2 结 果
　　实验组的平均住院日和人均医疗费用明显低于对照组，健康知识掌握情况及产妇的满意率均高于对照组(表1)。表1 2组各项指标的比较与对照组比较:*P＜0.05，**P＜0.01
　　3 讨 论
　　CNP是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、治疗用药、饮食指导、运动、护理措施与健康教育、预期目标、变异记录、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定的一个日程计划表。对何时该做哪项检查及护理，病情达到何种程度，何时出院等目标进行详细的描述说明与记录，可以提高护理质量，充分体现以患者为中心的服务理念。护士每天按照CNP内容主动观察病情，实施相应的护理措施，提供相应的社会支持，充分体现以患者为中心的服务宗旨。通过CNP，护理工作不再是盲目的执行医嘱或等医生指示后才为患者HbA1c实施治疗和护理工作，而是有计划有预见地进行护理工作。由于CNP是以患者的住院时间为序，把临床内容细化到患者住院的每一天，对患者的护理做到定时、定量、定人，有效地控制了环节质量，因而有效地保证为患者提供及时、高质量的护理［3］。在产妇术后的康复中，护士每天对产妇的各项情况进行及时评估，使产妇增强了早日康复的信心，也提高了产妇母乳喂养的信心及母乳喂养率。同时，CNP促进了医、护、患交流，通过向患者及家属解释临床路径的流程特点，使患者提前预知住院天数和将要采取的治疗和护理方案、费用，满足了患者的知情权，促进了患者的监督机制，构筑了主动护理服务的平台，克服了护理工作的盲目性，建立了主动合作关系，促进了患者主动参与的意识，增进了沟通与团队协作，真正体现了以患者为中心的服务理念。 　　本实验提示应用CNP能缩短择期剖宫产产妇的住院天数，降低住院费用，提高产妇的满意率。为提高医院的市场竞争力奠定了基础。近年来，以社会因素和人为因素为指征的剖宫产率明显上升，使产妇的医疗费用大幅度上升，而且增加了产妇的痛苦和创伤，使产妇产后康复时间延长。本研究中实验组住院时间显著低于对照组，与文献报道一致［4］。CNP在确保医疗护理服务的前提下，为实施标准化的治疗、护理界定了标准住院日，通过规范检查化验、治疗、护理、住院天数，药物的使用等使产妇在最短的时间内获得康复出院，达到了减低住院费、降低医疗成本的目的。
　　CNP将诊疗、护理工作标准化、流程化［5］。本组研究中可见临床护理路径有严格的时间性，可使医护人员有序地、有计划地、有预见地工作，从而避免了因为个人的水平、能力、责任心的差异而造成的遗漏、疏忽甚至差错，有利于培训年资浅的或新调入的医护人员，使之在短期内掌握剖宫产的医疗护理服务规范。
　　CNP使健康教育更加规范化、具体化。本组研究显示护士每天按照CNP表的内容对产妇实施健康指导，使健康教育更加规范、具体。剖宫产术后回修养室2 h后由责任护士将CNP表放在患者床前，并向产妇及其家属详细讲解有关护理内容、母乳喂养知识及技巧、产后达到的护理目标，有利于护患双方共同努力指导和协调护理工作，提高了工作效能，增加了产妇的健康知识和满意度，指导相同医疗护理工作，提高了工作效率。
　　通过本组研究认识到：CNP是一种跨学科、综合的深化整体护理的工作模式，由医生、护士及患者合作，使服务对象由入院到出院都能够受到有效的、有序的照顾，有利于促进医护合作，提高工作效率，保证医疗护理安全。CNP是整体护理的深入，它在护理程序的基础上，针对卫生市场经济注重增加有价内容，清除、简化、合并不必要的内容，达到高质量、高效能、低成本的护理需求，取得了良好的社会效益和经济效益。对合理使用有限的卫生资源，提高效率和服务质量，减低医疗费用意义重大［6］。通过CNP的实施，患者对护理工作的程序给以充分的肯定和认可。同时CNP作为一种护理模式，在整体护理的基础上把医疗、护理项目纳入了持续改进的质量管理中，护理记录简单易行，在临床护理路径记录表中以打勾的形式记录，从而缩短记录时间，提高工作效率，因而更具有科学性、系统性。因此笔者认为应用CNP开展护理工作是一种切实可行的工作方式，值得推广。
【参考文献】
［1］ Mosher C， Cronk P， Kidd A， et al. Upgrading practice with critical pathways ［J］. Am J Nurs，1992，92(1):41-44.

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