作者：解杰梅 张会君 刘杰峰
【关键词】 糖尿病;运动疗法
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢综合征。DM的危险因素主要包括高血糖、胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、吸烟和肥胖〔1〕。研究表明，运动疗法对改善上述症状或指标疗效显著。在现代综合医学模式中，DM的治疗目的已由单纯控制血糖水平转变为有效预防、延缓并发症的发生，缓解疾病的症状，帮助病人心理适应和改善生存质量。就我国目前情况而言，运动疗法尚未引起DM病人足够的重视，同时，部分医生、护士由于对运动疗法知识缺乏，不能为DM病人制定、修改和实施个体化运动处方。当前DM防治作为一个重大公共卫生问题，已经从个体防治转向群体防治，因此加大运动疗法在临床、社区、家庭，特别是在社区中的应用是今后发展的重点。本文通过检索PMC和重庆维普数据库2006年1月至2009年7月有关DM运动疗法及运动处方的文献，探讨并分析糖尿病运动疗法的研究进展、它所开展的领域和地位及医药成本费用等问题，同时为临床、社区等医护工作者提供个体化运动处方、提高DM患者的生存质量，延缓其并发症的发生提供理论依据。
1 DM运动疗法的发展现状
DM已经成为继肿瘤、心血管疾病之后导致死亡的第三大病因，患病率逐年上升〔2〕，每年占全球总死亡率的5%。世界卫生组织(WHO)报道，目前全世界约有1.8亿DM患者，预测到2030年将上升到3.6亿，且每年都有约290万人死于DM〔3〕，如果不采取有效措施，至2015年，DM死亡率将超过50%。其中，女性DM患者如果使用胰岛素治疗会增高死亡率风险〔4〕，因此，防治DM刻不容缓。国际公认的治疗糖尿病的金标准有：严格饮食控制、适量运动锻炼、药物治疗、病情监测、防治知识教育及心理治疗。但是目前国内DM的治疗仍以控制饮食、血糖监测、药物治疗为主，运动疗法仍未得到足够的重视。据大连海事大学医院门诊统计，确诊为DM的患者中，96%患者已采取饮食控制，只有38%采取体力运动措施，而规则运动者不足5%〔5〕。与此同时，部分临床及社区医生、护士由于对运动疗法知识缺乏，不能对DM患者提供详细、全面指导，不能根据患者病情提供个体化服务，亦导致患者接受规律运动疗法的教育不足。以社区为基础的DM运动疗法的干预在国外已有所开展，如日本学者提出DM的三级预防，而国内研究DM运动疗法起步晚，很多研究模式都借鉴国外，这需要社区医生、护士加大患者对DM运动疗法的重视程度并不断积累知识、总结经验，为DM患者制定、修改和实施运动处方。开展社区DM运动疗法干预是今后的发展期望，因为它具有居住集中、便于宣传和管理，社区体育设施相对完备等特点。
DM是一种终身疾病，需要长期严格控制血糖、血压、血脂，防治并发症的发生。中国一项对DM医药经济学研究结果显示，中国城市治疗2型糖尿病(T2DM)及其并发症的医疗总成本为208.60亿元(257万人)，其中治疗无并发症占医疗总成本的21.1%，治疗有并发症者占医疗总成本的78.9 %，其中，心血管并发症治疗成本占所有并发症治疗成本的52%。欧洲2型糖尿病的花费(costs of type 2 diabetes in europe，CODE2)研究结果表明，T2DM如出现并发症，其治疗费用将增加3.5倍〔6〕。因此，早期进行DM运动疗法干预、防止其并发症发生能够大大减轻国家医疗费用负担。
2 DM运动疗法的病理生理
2.1 糖代谢 肝、肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。Marette等〔7〕发现DM大鼠骨骼肌细胞外膜上葡萄糖转运蛋白4含量较正常瘦大鼠减少50%，细胞内膜上葡萄糖转运蛋白4含量减少40%。Dela等〔8〕研究表明，正常成年人经过10 w运动训练后葡萄糖转运蛋白4含量升高。运动可以加强糖代谢，从而降低血糖。此外，不论是1型糖尿病(T1DM)还是T2DM，都存在胰岛素分泌缺陷。胰岛素分泌功能可通过测定血液中C肽的浓度进行衡量。冯光斌〔9〕等发现DM大鼠经过规则训练后，日摄水量减少，血糖浓度降低，血胰岛素和血C肽浓度增加，说明运动训练能增强β细胞分泌胰岛素的功能，从而改善糖代谢紊乱。
2.2 脂代谢 胰岛素抵抗使得胰岛B细胞分泌下降及脂肪组织摄取葡萄糖下降，导致肥胖、DM以及冠状动脉粥样硬化等心血管疾病。美国医学科学家最新研究发现，诱发DM进一步恶化的最危险因素不是糖而是脂肪，脂代谢障碍有可能是DM及其并发症的原发性病理生理变化〔10〕。
2.3 糖、脂代谢混合作用 T1DM患者由于缺乏胰岛素而致脂肪酶活性增加，产生大量游离脂肪酸与高血糖，后二者共同为肝脏合成极低密度脂蛋白提供充分原料〔11〕，最终将导致糖、脂代谢紊乱，易并发DM周围神经病变等疾病。T1DM、T2DM患者脂肪组织分泌的内脂素均升高，且T2DM中糖化血红蛋白与内脂素呈正相关，而血糖升高可促使血内脂素升高。研究证明，胰岛素则可抑制高血糖引起的内脂素升高〔12〕。
3 运动疗法的意义
3.1 增强末梢组织对胰岛素的敏感性，降低血糖 无论是T1DM还是T2DM，运动都可以提高胰岛素的敏感性。运动时，储存在肝内和肌肉内的糖原分解成葡萄糖，成为运动的能源，不断消耗，从而使血糖下降。运动后，肝脏与肌肉又使血液中的葡萄糖变为糖原储存，从而血糖持续下降。适量运动的降血糖作用可持续12 h左右。据报道，中度DM病人进行30 min医疗体操可降低血糖16～20 mg%〔13〕。临床上已证实中等强度运动时，体内葡萄糖的利用增高，而胰岛素分泌不增加，该实验证明运动能节约胰岛素的利用。对于肥胖的患者，运动降糖的效应较之于非肥胖的患者更为显著〔14〕。
3.2 改善脂代谢并能控制体重 规律的耐力运动可以增加肌肉组织对葡萄糖的利用，增加热能消耗，降低T2DM患者血液中甘油三酯和血清胆固醇浓度，增加高密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇比值。长期坚持适当运动的患者可增强脂肪细胞中酶的活性，加速脂肪的分解，促使过多的脂肪消耗掉，起到减肥的作用。Dye〔15〕等研究发现，运动能有效预防体重指数(BMI)超过33 kg/m2的肥胖妇女发生妊娠期DM。但是热量消耗要适当，运动时间宜限制在45 min以内，以免造成一过性低血糖，对孕妇和胎儿不利。
3.3 降低血压 Cialac等〔16〕研究证明，有氧运动是控制血压的一个潜在的因素，它能够长期控制高血压。
3.4 调节呼吸系统功能 运动可以提高最大耗氧量，使循环呼吸功能得到改善。运动干预可使DM患者肺活量明显提高。
3.5 预防并发症的发生 运动可增加血管壁的弹性，加快血液循环，增加心肺功能。经常参加运动能防止骨质疏松。长期运动可以降低心血管风险〔17〕及神经病变。
3.6 改善生活质量 运动可以改善患者生活质量及人际关系，有利于身心平衡。
3.7 规则运动能够减少医药费用 郭慧〔18〕等研究表明，干预组实验后保健品费用显著低于实验前(P<0.01)，也显著低于对照组(P<0.05)。干预组实验前后药费和保健品费用差值均显著低于对照组(P<0.01)。
4 运动处方的制定
1969年世界卫生组织正式采用了“运动处方”这一术语。运动处方是指符合个人状况所制定的运动程序，即用处方形式规定适当的运动种类、 时间及频率，以及运动适应证、禁忌证和注意事项，以便有计划地实施，从而达到治疗目的。运动处方必须体现个体化原则。
4.1 运动方式
4.1.1 以有氧运动为主 1992年WHO提出最好的运动是步行的建议。2003年国际DM联盟提出将运动穿插于日常生活中，如步行上楼梯、做家务、踏自行车或步行上班、花更多的时间种花、生活中能手工做的工作尽量不用工具等。具体方式如下〔19〕：①老年、妊娠糖尿病：散步、下楼梯、平地自行车、太极拳、体操、轻微家务劳动等。②肥胖型DM：平地快走、慢跑、上楼梯、自行车、登山、各类球类训练、擦地板。③轻度DM无并发症：举重、拳击、游泳、体育比赛、重体力劳动。运动方式的选择应该遵循个体化原则：如社会习俗、性别、文化、当前病情、年龄等。王喆〔20〕等研究表明个体化运动处方实施前后DM控制情况良好。
4.1.2 运动器材 如跑步机、振动仪以及社区中的体育器材。据报道，骑马健身器对T2DM有辅助治疗作用。Baum等〔21〕发现，振动仪振幅2～6 mm，频率为20～30 Hz时可引起肌肉收缩，葡萄糖转运蛋白4含量也随之减少，说明振动仪能够防止骨质疏松及肌肉萎缩等，使血糖下降。
4.1.3 其他运动 如胰岛操、哈达瑜伽、推拿按摩等。有的运动难度大、不易掌握，仅供有基础的DM患者实施。韩吉太〔22〕发明胰岛操来治疗DM，胰岛操采用加大横膈肌移动幅度来揉摩脏腑，疏通经络，有激活胰岛细胞功能的效果，是促进DM康复的好方法。Gordonl等〔23〕研究发现，经过6个月的干预后哈达瑜珈运动组和常规运动组空腹血糖分别下降29.48%和27.43%，胆固醇下降，超氧化物歧化酶(SOD)活性提高。林学武等〔24〕通过推拿眼部的足三阳经穴位证明该按摩对于改善患者视觉功能疗效显著。李荣源等〔25〕发现早期手法按摩治疗可以显著改善不同类型DM性脑卒中患者的运动功能和日常生活活动能力，但早期手法按摩治疗配合运动疗法的综合康复效果要明显好于单纯的手法按摩。
4.2 运动强度及运动频率 应保证安全性和有效性。合适的运动强度为，活动时病人的心率应达到个体60%最大耗氧量。每次活动时间20～30 min，1次/d，肥胖病人可适当增加次数。依据个体化原则调整活动强度：如脉搏过快，应降低运动量。运动应该持之以恒，Goodyear〔26〕研究发现，如果运动间歇超过3～4 d，已经获得的胰岛素敏感性会降低，运动效果及积累作用就减少。个体感觉判断运动量：根据个体运动后的感觉判断运动量是否适宜。①运动量适宜，运动后有发汗，稍感肌肉酸痛，休息后肌肉酸痛消失，饮食睡眠良好，身心舒畅，有运动欲望。②运动量过大，运动时不能自然交谈，运动后大汗、胸闷、气促，明显疲倦，饮食、睡眠差，次日身体乏力，无运动欲望。应降低强度，减少运动量。③运动量不足，运动后身体无发热感，无汗，脉搏无变化或2 min内恢复〔27〕。
4.3 运动时间 餐后0.5～1 h运动为宜。有研究报道认为餐后90 min进行运动，其降糖效果最好。用胰岛素和口服降糖药者每天应定时活动，避免在胰岛素和降糖药发挥最大效应时活动。如应用胰岛素1.5 h以后，口服优降糖1 h后。也有学者认为，T1DM患者运动时间宜选择早晨，在胰岛素使用前进行，以减少低血糖反应〔28〕。
5 运动疗法的适应证和禁忌证
5.1 适应证 T1DM病情稳定者;轻、中度T2DM患者空腹血糖在7.8～8.9 mmol/L，餐后血糖<11 mmol/L，病情稳定，无严重并发症患者;运动疗法对T2DM的肥胖是最佳适应证。
5.2 禁忌证 ①空腹时，易发生低血糖;②应用胰岛素和降糖药常发生低血糖患者;③严重的T1DM或血糖>16.8 mmol/L(注：血糖>14 mmol/L者应减少活动，增加休息，因为运动可诱发酮症酸中毒);④并发DM足、眼底病变、高热、严重呕吐、腹泻，急性感染;⑤并发高血压(收缩压常超过26.7 kPa，舒张压常超过13.3 kPa)，运动时血压上升，增加玻璃体和视网膜出血的可能性;⑥并发心脑血管疾病，运动时心脑负担加重，血浆容量减少，血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险;⑦糖尿病肾病(DN)者(肌苷>176 mmol/L)，运动使肾血流量减少使DN加重。老年DM伴有下列情况者为相对禁忌证：① 代偿性瓣膜病;② 运动后未加重的心律不齐;③装有心脏起搏器;④ 有严重的静脉曲张，过去曾发生血栓性静脉炎者;⑤ 神经肌肉疾病或关节畸形而有加重趋势者;⑥ 最近有暂时性脑缺血者;⑦ 极度肥胖者;⑧ 服用某些药物，如：洋地黄制剂及β阻滞剂者〔29〕。
6 运动疗法的注意事项
运动前应评估DM的控制情况，包括血压、血糖、运动试验检测、如心电图、胸透、肾及眼底检查等，根据病人的具体情况安排合适的运动方式、运动量、运动时间，准备舒适的袜子、运动鞋。①随身携带DM卡，卡上应注明详细的联系方式，如姓名、家庭住址、电话号码等;②运动中需注意补充水分，随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕、四肢无力等低血糖症状时及时服用，并停止运动休息片刻。③注射胰岛素的患者应选择非运动部位注射，如跑步者选择腹部而不能选择下肢，以免胰岛素吸收过快引起低血糖;④运动应从低运动量(最大耗氧量<40%)开始，持续时间5～10 min，自我感觉良好再进入中等运动量(最大耗氧量50%～60%)，一定要循序渐进地增加运动强度。⑤运动结束前应进行至少5 min的渐缓运动(如弯腰、踢腿等)，切勿突然停止运动，以免出现肌肉酸痛或疲劳等症状;⑥运动后做好记录，以评估和调整运动量。
综上所述，在世界范围内DM的流行趋势严峻。经常运动已经证明是管理DM患者的有效手段。
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