作者：潘运萍 井艳 朱涛 郭琦 郭森 李中健
【摘要】 目的 了解老年冠心病合并糖尿病患者心脏变时性功能（CR）与心率变异性（HRV）之间的关系。方法 回顾性分析96例老年冠心病合并糖尿病患者动态心电图（DCG），按DCG检测情况分为HRV异常组（50例），HRV正常组（46例），分析两组患者CR及CR与HRV之间的关系。结果 HRV异常组CR显著低于HRV正常组(P＜0.05)；两组患者CR与HRV呈正相关。结论 老年冠心病合并糖尿病患者HRV异常时提示CR不全，DCG检出CR不全可作为判断自主神经受损的有价值指标。
【关键词】 冠状动脉性心脏病；糖尿病；心脏变时功能；心率变异性；自主神经
部分冠心病、糖尿病患者存在心率变异性（HRV）异常，且平板运动试验证实HRV异常者也可同时存在心脏变时性功能(CR)异常，但通过动态心电图(DCG)了解CR的报道甚少。本文通过回顾性分析96例老年冠心病合并糖尿病患者DCG，按DCG检测情况，分为HRV异常组及HRV正常组，分析两组患者CR及CR与HRV之间的相关性。
1 对象与方法
1.1 观察对象
回顾性分析本院心内科2006年1月至2009年7月确诊为冠心病合并糖尿病的96例老年住院患者DCG，按DCG检测情况，分为HRV异常组50例，男22例，女28例，平均年龄(69.4±4.9)岁，HRV正常组46例，男24例，女22例，平均年龄(68.6±6.5)岁。冠心病的诊断依据选择冠状动脉造影，造影显示冠状动脉管腔狭窄≥50%者确诊为冠心病，糖尿病的诊断参照1997年ADA修正的诊断标准。所有入选者剔除基本心律为非窦性心律(如心房颤动、心房扑动)、房室传导阻滞、室性期前收缩，并且1 w内均未服用影响自主神经及心律的药物。
1.2 方法
1.2.1 CR指标检测
DCG检测用美高仪公司12导联DCG机，检测有效时间22～24 h，嘱病人正常起居，检测结束前1 h依据患者年龄进行上下楼运动试验。分析两组病人DCG所测的最快心率（本组患者与运动后最快心率一致）、最慢心率、平均心率及最快与最慢心率之差值，并测试运动后最快心率、心率恢复值1、2 min及运动后心率增高值5、10 min的数值。
1.2.2 CR判定〔1〕
运动后的心率值：当运动后的心率值＞120次／min，则可简捷地判定受试者CR正常，＜110次／min为明显的变时功能不全(CI)，＜100次／min则为严重的CI。运动后心率增高值：当运动后心率比运动前心率提高30次／min以上时，提示受试者CR正常。心率恢复值：运动达峰时的心率与运动停止后1、2、3 min时心率的差值中位数为30次／min，当该值≤18次／min时为心率恢复值异常。
1.3 统计学处理
计量资料计为x±s，用成组t检验和Pearson相关分析，使用SPSS11.5软件。
2 结 果
2.1 两组CR比较
见表1。HRV异常组最快心率、最快与最慢心率之差值明显低于HRV正常组(P＜0.05)，最慢、平均心率HRV降低组明显高于HRV正常组(P＜0.05)。运动后心率增高值5、10 min及心率恢复值1、2 min数值HRV异常组均明显低于HRV正常组(P＜0.05)。表1 两组变时功能指标比较(略)
2.2 CR与HRV相差性分析
两组患者CR与HRV呈正相关(HRV正常组r=0.879 2，HRV异常组r=0.901 1，P＜0.05)。
3 讨 论
HRV作为评价自主神经病变的独立指标已得到临床认可，是预测心血管疾病死亡的独立危险因子〔2〕，其时域法通过分析RR间期差值和比较相邻RR间期长度，总体评价自主神经对心率的调控作用。CR是心脏电活动和心脏节律方面的一个重要功能，指人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适宜增快，在运动后心率迅速恢复至基础水平，如果运动时心率不能随着机体代谢需要的增加而相应的增快，称为CI〔3〕。引起CI的机制认为与年龄、心肌缺血等因素均有关〔3〕，所以为了避免年龄影响，本组选择老年患者，旨在通过观察冠心病合并糖尿病患者CR与HRV的变化来探讨它们之间的相互关系。
本研究中的结果可能是HRV异常组患者自主神经受损害，心脏失去了自主神经的调控，以至对轻微活动、应急及睡眠无反应，全天心率无“高峰”和“低谷”，多在80次／min左右，所以HRV异常组患者DCG诊断为CI〔4〕。
24 h DCG检测中，要求患者提前1 h依据年龄做适当上下楼运动试验，运动后休息10 min去心电盒，然后查看运动后心率增高值5和10 min，及停止运动后心率恢复值1和2 min。结果显示运动后心率增高值5和10 min HRV正常组各项指标均高于HRV异常组各项指标，因当运动后心率比运动前心率提高30次／min以上时，提示受试者CR正常，所以HRV降低组患者存在CI。停止运动后心率恢复值1 min和2 min HRV正常组各项指标均高于HRV降低组各项指标，因当运动达峰时的心率与运动停止后1、2、3 min时心率的差值该值中位数应为30次／min，当该值≤18次／min时为心率恢复值异常，所以提示HRV异常组患者存在CI。
老年冠心病合并糖尿病患者的CR与HRV呈正相关，CI患者HRV降低，提示自主神经功能的损害与CI的发生相关。HRV分析是反映自主神经调节功能的敏感指标，HRV降低反映自主神经对心率、心律的调控能力减弱〔5〕，本研究发现HRV降低者静息心率增高峰值心率降低。CR是人体在各种生理和病理状态下心率随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能，人体运动时心率上升是迷走神经活性抑制和交感神经兴奋性增强的共同作用，存在CI者运动中峰值心率达不到预期值，考虑一个重要的因素是迷走神经调节功能受损，患者运动时迷走神经张力下降的速度和程度减小，从而造成心率上升缓慢。CR能反映心脏自主神经对心率的调节功能，这与文献报道相符合〔6〕。再次说明CR是心脏的重要功能，也是评价心脏自主神经功能的重要指标之一。由此认为DCG检出的CI和HRV降低同样是诊断自主神经损害的指标。其CI与HRV降低的预后价值相平行〔3〕。糖尿病合并冠心病患者CR明显降低的可能机制为糖尿病引起的自主神经功能损害，导致运动早期迷走神经功能不能被及时充分抑制、运动中后期交感活性不能充分激活，从而造成患者运动过程中心率上升缓慢，并且不能达到目标心率〔7〕。
参考文献
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