老年桡骨远端骨折选择治疗方法的探讨

　　　　 作者：张伟 胡春明 谷贵山 王成学 王刚 王铁军 那健

【关键词】 桡骨远端；骨折；治疗；老年

老年桡骨远端骨折比较常见，由于合并不同程度的骨质疏松，治疗上比较困难。因此，治疗方法的选择多年来一直是骨科医师探讨的问题〔1～6〕。2002年2月至2006年11月，我科共收治38例老年桡骨远端骨折，结合骨折类型采用不同方法进行治疗，取得满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2002年2月至2006年11月，收治38例老年桡骨远端骨折患者，年龄61～87〔平均（74±12.8）〕岁。其中男5例，女33例；左侧23例，右侧15例；新鲜骨折35例，陈旧骨折3例。受伤原因为：摔伤36例，车祸伤2例。按Cooney分型〔7〕1型（关节外骨折无移位）4例，2型（关节外骨折有移位）8例，3型（关节内骨折无移位）9例，4型（关节内骨折有移位）17例（包括3例陈旧骨折）。
　　
　　所有新鲜骨折均接受保守或手术治疗。1型和2型骨折采用手法复位夹板外固定，3型骨折采用手法复位石膏外固定，复位后3、7、14、28 d复查X线片，固定时间4～8 w（平均6 w），对骨折严重或愈合能力较差的患者适当延长固定时间。4型骨折采用手法复位外固定器固定2例，有限切开克氏针联合石膏外固定6例，切开复位掌侧T型钢板固定9例，切开复位背侧T型钢板固定或联合克氏针固定3例（陈旧骨折）。患者在复位前掌倾角为-70°～27°（平均-48°），尺偏角-1°～36°（平均18°），桡骨短缩0～20 mm（平均10 mm）。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 保守治疗 1型和2型骨折采用手法复位夹板外固定，3型骨折采用手法复位石膏外固定。其中2例3型骨折1 w后骨折发生移位，再次行手法复位及背侧石膏外固定。

　　1.2.2 手术治疗 主要用在4型骨折。粉碎严重的4型骨折，关节面较平整者采用闭合复位外固定器固定。有限切开能使骨折复位满意者，选用克氏针联合石膏外固定。对于有限切开难于复位患者采用切开复位掌侧T型钢板固定或联合克氏针固定。3例陈旧骨折关节面尚平整，但由于有桡骨短缩和掌倾角与尺偏角异常，均采用关节囊外截骨、撬拔、楔形植骨（自体髂骨），恢复桡骨长度及掌倾角与尺偏角，同时行背侧T型钢板固定或联合克氏针固定（图1）。

　　术前

　　术后

　　术后正侧位，关节囊外截骨，楔形植骨，背侧钢板克氏针固定。桡骨长度恢复，畸形纠正。术后腕关节疼痛症状立即改善，1.5个月恢复功能

　　图1 老年桡骨远端骨折术前、后X线片（略）

　　2 结果
　　
　　所有病例随访6个月～3年，平均1.7年。采用Dienst腕关节功能评分标准进行评价〔8〕，优：外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良：外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；可：外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；差：外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。结果显示：手法复位石膏外固定者优良率为76.3%，手法复位夹板外固定者优良率78.6%，手法复位外固定器固定者优良率74.3%，有限切开克氏针联合石膏外固定者优良率81.8%，切开复位掌侧T形钢板固定者优良率83.6%，陈旧骨折切开复位植骨背侧T形钢板固定或联合克氏针固定者优良率81.5%。所有病例患者无1例感染。

　　3 讨论

　　3.1 老年桡骨远端骨折特点与治疗方法选择 大部分老年桡骨远端骨折经保守治疗可以取得良好效果。但是，由于合并不同程度的骨质疏松，桡骨远端骨折多数是不稳定的关节内骨折，骨折端易塌陷短缩，掌倾角与尺偏角变小，固定后容易再移位，因此早期有效复位和固定十分重要，否则严重影响腕关节功能。有报道Cooney分型中的1型～3型桡骨远端骨折保守治疗效果满意，而4型骨折由于是关节内的粉碎骨折，关节面破坏严重，再移位比例大，因此保守治疗效果不佳〔2〕。本组21例3型及3型以下的桡骨远端骨折经手法复位石膏或夹板外固定后达到满意效果，其中2例3型骨折虽然1 w后骨折发生移位，但经再次行手法复位及背侧石膏外固定后已达到较满意的治疗结果。本文17例4型骨折分别采用手法复位外固定器固定、有限切开克氏针联合石膏外固定及切开复位掌侧T型钢板固定的治疗方法，结果显示优良率平均在80% 左右。
　　
　　初始固定后再移位的桡骨远端骨折多在石膏或夹板固定1 w内发生，因此定期复查X线片意义非常重大。Blatter等〔3～5〕建议在手法复位后第4、8、12、16天时复查X线，一旦发现再移位，应该尽早采用手术治疗，以减少晚期的畸形愈合、疼痛与功能障碍等并发症。本文提示，4型骨折保守治疗成功率较低，若条件允许应采用手术治疗。

　　3.2 桡骨短缩与腕关节功能 桡骨短缩对腕关节及下尺桡关节的协调性和前臂旋转功能影响很大，这与桡骨远端解剖结构有关。正常桡骨远端关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突比尺骨茎突向远侧多出1～1.5 cm。桡骨远端与尺骨远端形成下尺桡关节，下尺桡关节主要是桡骨远端围绕尺骨头旋转，与上尺桡关节结合共同维系前臂的旋转。前臂旋前时下尺桡背侧韧带紧张，旋后时掌侧韧带紧张。当下尺桡关节对合不佳时会影响前臂的旋转功能〔9〕。因此恢复桡骨长度和下尺桡关节的解剖关系尤为重要，必要时植骨以恢复桡骨长度并修复下尺桡关节周围韧带。本文3例陈旧性桡骨远端骨折，术前桡骨短缩并伴有掌倾角和尺偏角异常，腕部疼痛明显，关节活动受限；均采用关节囊外截骨、撬拔、楔形植骨，恢复桡骨长度及掌倾角与尺偏角，并行背侧T型钢板固定或联合克氏针固定，术后关节功能明显改善，疼痛消失。

参考文献

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