作者：席红波，黄立新，王振
【摘要】 目的 探讨锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 对20 例复杂胫骨平台骨折患者全部采取同种异体骨植骨，并用锁定钢板稳定固定，术后根据骨折类型及手术固定情况，早期结合CPM机行膝关节功能锻炼或石膏外固定。结果 所有患者术后获8～34个月(平均17个月)的随访，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间平均为5个月。膝关节功能参照HSS评分标准，优10 例，良7 例，可3 例，优良率为85％。结论 锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，避免术后胫骨平台发生Ⅱ期塌陷，临床疗效满意。
【关键词】 胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定；同种异体骨；植骨
Abstract：Objective To explore the clinical effects of treating complex tibial plateau fractures with bone allograft transplantation plus interlock plate internal fixation.Methods From January 2005 to March 2007，20 patients with complex tibial plateau fractures were surgically treated with bone allograft transplantation plus interlock plate internal fixation.Patients with related injury of ligaments were treated with plaster external fixation.Other patients were asked to exercise with CPM to recover knee joint function early after operation.Results All patients were followed up for 8～34 months with an average of 17 months.All patients achieved bone union and the duration of union was averaged 5 months.Knee joint function was rated based on HSS score system as excellent in 10 cases.good in 7 cases and fair in 3 cases.The excellent and good rate was 85％.Conclusion Reliable effect can be achieved for fracture of tibial plateau treament with bone allograft transplantation plus interlock plate internal fixation.It provides satisfactory function of the knee.It has many advantages，such as stable and durable fixation，avoiding the replacement ahd change of the knee mechanics，and avoidance of secondary compression of tibial plateau.
Key words：tibial plateau fractures；interlock plate；internal fixation；bone allograft；transplantation
我院自2005年1月至2007年3月间收治20 例复杂胫骨平台骨折，采用锁定钢板内固定加同种异体骨植骨治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组共20 例，男13 例，女7 例；年龄27～55 岁，平均40 岁。致伤原因：交通伤13 例，坠落伤4 例，压砸伤3 例。开放性骨折6 例，闭合性骨折14 例。按照Schatzker分型，Ⅳ型5 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型8 例。合并伤：半月板损伤4 例，前后交叉韧带损伤3 例，内侧副韧带损伤2 例，外侧副韧带损伤2 例，无血管损伤。其中有1 例同时有外侧副韧带合并后交叉韧带、半月板损伤，同时合并其他部位的骨折或脱位6 例。
1.2 手术方法 对局部软组织肿胀明显的患者采用抬高患肢，并配合消肿药物减轻水肿，待局部软组织条件好转后行手术治疗。手术采用连续硬膜外麻醉，大腿上止血带，取膝外侧或内侧切口，暴露骨折断端，确定骨折复位的参照平面。对于移位、塌陷不明显的用顶棒或粗的克氏针进行复位；对于骨折移位、塌陷较明显的先将骨折块撬开，用骨刀在平台下5～10 mm处开孔连同软骨下骨将塌陷关节面抬起至正常水平；对于塌陷特别严重者可使塌陷关节面略高于正常水平2～3 mm，C型臂X线机透视关节面复位满意后，再予以同种异体骨填塞、压实；紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，作为导针与参照针，根据骨折程度予以1～3枚松质骨拉力螺钉固定；螺钉长度要合适，使不进入关节腔。采用锁定加压钢板瞄准器确定螺孔的位置，在皮肤上做小切口，钻孔，拧入长度合适的锁定螺钉。术中同时探查有无半月板、韧带损伤，如有损伤可根据情况予以修复或非手术治疗。术毕放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
1.3 术后处理 本组对合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者术中修补，术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定4～6周，拆除石膏后非负重下功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后24～48 h拔除引流管，术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，术后4周非负重下扶拐行走，术后10～12周逐渐扶拐部分负重，术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重，并训练步态，恢复行走功能。
2 结 果
20 例患者均获随访，平均随访时间17个月(8～34个月)，所有骨折均获骨性愈合。术后未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症。骨性愈合时间为3.5～6个月，平均5个月。无断钉、钢板折断并发症，伤口术后均一期愈合。X线检查未见胫骨平台发生Ⅱ期塌陷，无膝关节机械轴对线不良。治疗效果参照HSS评分标准［1］，参照功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分，本组优10 例，良7 例，可3 例，优良率为85％。
3 讨 论
复杂胫骨平台骨折是指累及双侧平台，或伴有骨干或干骺端的胫骨平台骨折。这类骨折多由高能量创伤引起，除了可表现为关节面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，同时还伴有邻近韧带、半月板、血管、腓总神经等损伤，或膝关节脱位。手术治疗现已成为这类骨折的首选。
3.1 手术时机的选择 高能量损伤引起复杂胫骨平台骨折患者局部软组织损伤较严重，短时间内大量出血又可导致局部软组织血供匮乏，抗感染能力减弱。因此，把握此类患者的手术时机十分重要，开放性骨折、同时伴有血管损伤的患者需行急诊手术，其他患者应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术，一般为伤后7～14 d。期间应行抽吸关节腔内积血，长腿超膝关节石膏托固定，患肢抬高，并应用消肿药物减轻肢体肿胀。影像学检查除常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外，还应行CT平扫与三维重建，有条件最好加行MRI检查，有助于准确了解骨折块的数量、移位及塌陷程度，还有助于了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤，有利于制定合理的治疗方案。
3.2 锁定加压钢板的优势与骨折复位 Lachiewicz［2］等指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。
3.2.1 锁定加压钢板的特点 锁定加压钢板是基于经皮微创钢板内固定技术而设计的一种新型微型钢板，其特征是动力加压孔和圆锥形锁定螺纹孔的巧妙结合，有锁定和加压双重功能。其还具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。其特点如下：a)锁定钢板螺钉具有内支架的结构，通过对近关节面的碎骨块和松质骨骨折端采用成角稳定型扣锁螺钉与钢板相扣锁，并通过自攻型皮质骨螺钉固定骨折另一端，如此形成一个整体，可获得对关节面的支撑和整体的稳定。b)接骨板圆头、斜坡状设计有利于在微创外科技术中的应用，接骨板下方的压槽能减少接骨板与骨面的接触，更加有利于保留骨膜的血运，减少钢板对骨界面的压力作用，减少骨折不愈合的发生率。c)运用锁定钢板手术方式可采取经皮接骨板固定技术，使手术创伤最小化，保证骨折端血供，满足生物学固定的原则。
3.2.2 锁定钢板在复位、固定复杂胫骨平台骨折手术的操作优势 粉碎胫骨干骺端与粉碎的双侧胫骨平台同时做到对位、对线及满意固定比较困难，利用锁定螺钉可以单皮质固定，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑，另一侧再复位固定很容易，缩短了手术时间［3］。而且又可以充分利用锁定钢板的解剖结构来引导复位和维持骨结构力线，使手术技术简单化。
3.3 植骨材料的选择与植骨方法 骨移植的目的是提供机械支持并在此基础上实现骨重建。对于胫骨平台塌陷骨折的植骨，主要是填充骨缺损，恢复塌陷的关节面并提供支撑。目前，临床骨缺损的修复材料有很多种，如自体骨、同种异体骨、脱钙骨及人工骨等，自体骨移植一直是骨缺损的首选材料，有疗效确切，生物相容性好、骨愈合快等优点，但自体骨来源有限，还需另作手术切口，除了增加额外创伤还会导致供区疼痛等并发症。而同种异体骨来源广泛，制备的骨条均经严格供体组织筛选，经深低温冷冻、成形、清洗、冻干、辐射灭菌等操作工艺加工而成，保留了天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，有骨修复作用，具有高安全性、低免疫原性、天然结构、使用方便等优点，是国际通用的自体骨代用产品，没有供区并发症，不增加手术时间及术中出血。而且其中的板层结构与自体骨相同，有利于骨传导，能够填充平台塌陷区复位后的骨缺损，提供一定的支撑作用。本组20 例均采用同种异体骨植骨，无一例发生免疫排斥、感染等副反应。
同种异体骨在植入前应放入等渗盐水与5 mg地塞米松混合液中复温约15 min，植入后应与受区紧密接触，植骨区与周围软组织应有良好的血供，要求术中植骨足量并压实，以防止负重后平台再次塌陷。在骨折塌陷严重需植骨量多时，最好使关节面略高，以防止负重后再塌陷导致关节面不平。张贵林等［4］认为，植骨不实、固定螺钉拧得过紧可造成骨折分离移位，特别是在有冠状面骨折时，由于后侧骨块固定困难或因碎裂无法用螺钉固定时，植骨块的填塞可能会导致骨折向后方移位。为了避免上述情况的发生，可采用骨折复位临时固定后开窗植骨，同时在固定骨折时，螺钉固定不可拧得太紧，以免出现复位好的关节面再次发生移位。
3.4 对合并有半月板和韧带损伤的患者的治疗 半月板损伤如位于红区或红白区交界部位应尽量修补。Lobenhoffer等［5］治疗了33 例胫骨外侧平台单髁骨折，所有患者术中见半月板损伤均为红区纵行撕裂，即红－白撕裂或红－红撕裂，这种撕裂已被证实有很高的自然愈合率，且绝大多数并无临床症状。Honkonen［6］对131 例胫骨平台骨折平均随访7.6年后发现，在胫骨平台骨折治疗中很少有行半月板切除术的手术指征，并发于胫骨平台骨折的绝大多数半月板损伤涉及红区，使自然修复成为可能。侧副韧带及前后交叉韧带的损伤应在平台骨折复位固定后一并修补，尽量恢复其正常解剖关系。
3.5 术后功能锻炼 膝关节的早期功能锻炼十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复［7］，由于采用锁定加压钢板固定，其固定牢靠，对软组织损伤小，术后疼痛轻，为早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，有效地减少了膝关节创伤性关节炎的发生。
复杂胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症［8］。锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意。
参考文献
［1］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：科学技术出版社，2005：125126；274275.
［2］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibial plateau fracture［J］.Clin Orthop，1990，(259)：210215.
［3］潘子翔，姜文学，张宏波，等.双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(5)：274276.
［4］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.
［5］Lobenhoffer P，Schulze M，Gerich T，et al.Closed reduction/percutaneous fixation of tibial plateau fractures：arthroscopic versus fluoroscopic control of reduction［J］.J Orthop Trauma，1999，13(6)：426431.
［6］Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，1995，9(4)：273277.
［7］Mueller CA，Eingartner C，Schreitmueller E，et al.Primary stability of various forms of osteosynthesis in the treatment of fractures of the proximal tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(3)：426432.
［8］Hahn DM.Current principles of treatment in the clinical practice of articular fracture［J］.Clin Orthop，2004，(423)：2732.