【摘要】 目的 探索发育性髋关节脱位术后股骨头坏死的预防措施。方法 对20 例发育性髋关节脱位分为A、B两组，A组常规切开复位加带旋髂深血管蒂骨瓣移植，B组单行常规切开复位。结果 A组病例获1～6年随访，平均3.5年，股骨头坏死2 例，Ficat分期Ⅰ期，A组髋关节功能评定：优6 例，良2 例，差2 例。B组病例获4～14年随访，平均7.8年，股骨头无菌坏死5 例，Ficat分期：ⅡA期1 例、ⅡB期2 例、Ⅲ期2 例，B组髋关节功能评定：优4 例，良1 例，差5 例。结论 带旋髂深血管蒂骨瓣移植能有效预防发育性髋关节脱位术后股骨头坏死，改善关节功能。
【关键词】 发育性；髋关节脱位；带血管蒂；移植
Abstract：Objective Probe the preventive measure of DDH postoperation femoral head necrosis.Methods 20 cases of growth dislocation of hip joint were separated to A and B group.A group routine open reduction with rotation iliac deep blood vessel stalk osteopastic flap transplantation，B group only routine open reduction.Results A group cases were followed up 1～6 years，average 3～5 years，2 cases were femoral head necrosis，Ficat I stage，hip joint function assess：good 6 cases，well 2 cases，bad 2 cases.B group cases were followed up 4～14 years，average 7～8 years，femoral head sterile necrosis 5 cases，Ficat ⅡA stage 1 case， ⅡB stage 2 cases，Ⅲ stage 2 cases，hip joint function assess：good 4 cases，well 1 case，bad 5 cases.Conclusion Reduction with rotation iliac deep blood vessel stalk osteopastic flap transplantation can effectively prevent DDH postoperation femoral head necrosis，improve joint function.
Key words：growth；dislocation of hip joint；rotation iliac deep blood vessel stalk；transplantation
发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)手术治疗，并发症多，特别是术后发生股骨头坏死，影响疗效，一直是DDH治疗中很棘手临床医学问题。对大于2 岁患儿手术治疗，股骨头坏死率报道从38.2％～100％［1～4］，本院从2000年9月至2005年9月用带旋髂深血管蒂骨瓣移植预防DDH术后股骨头坏死，经5～6年随访，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例入选条件：a)年龄2～6 岁；b)髋关节为完全脱位；c)必须是手术治疗患儿；d)所有病例均为同一组临床医生完成手术。分A、B两组，A组：自2000年9月至2005年9月，全部为女性，年龄2～6 岁，平均3.85 岁。X线片示股骨头完全脱位，股骨头位于Perkin方格外上髂骨翼水平，Shenton线不连续，髋臼指数25°～45°，平均32.5°，术前复位失败4 例，其中1 例股骨头坏死Ficat分期ⅡA。术式为切开复位加带旋髂深血管蒂骨瓣移植术，手术时间平均1.85 h，平均出血190 mL。B组自1992年10月至2002年10月，全部为女性，年龄2～6 岁，平均4.15 岁。X线片示股骨头完全脱位，股骨头位于Perkin方格外上髂骨翼水平，Shenton线不连续，髋臼指数35°～45°，平均37.5°，术前股骨头坏死1 例Ficat分期Ⅰ期，术式：弗克森1 例，改良沙氏加囊内造架1 例，改良沙氏8 例。手术时间平均1.25 h，平均出血102 mL。
1.2 手术方法 全麻或基础麻醉加硬膜外麻醉，A组典型术式，取髋关节外侧纵切口长约10.0 cm，逐层切开皮肤、皮下、筋膜、阔筋膜张肌，游离臀中肌，从粗隆止点凿下，翻起显示关节囊，十字切开，见关节囊增厚拉长呈葫芦状，股骨头脱出于外上，变形、前倾角增大，颈干角增大，切开股外侧肌，显示股骨上段，小粗隆下截断并短缩约1.0 cm，牵开股骨头，清理髋臼内软组织、内翻的盂唇，顺粗隆部打入小儿鹅颈钉，向内旋转约15°，保持颈干角130°及前倾角15°，远端用两枚螺钉固定，纳入股骨头包容满意、稳定；另取腹下部斜切口，长约6.0 cm，逐层切开皮肤、皮下、筋膜、腹外斜肌、腹直肌、腹横肌，腹膜向中线推开，触摸到股动脉，向上顺髂骨内板寻找到旋髂深动脉、静脉血管束。取部分筋膜、肌肉包绕血管束，游离至髂前上棘后约3.0 cm，凿取带血管蒂的髂骨瓣约1.0 cm×1.5 cm，见断面渗血良好，将带蒂骨瓣于腹股骨沟下隧道转移至股骨颈部，于颈部开槽，嵌入骨，稳定。重叠缝合关节囊，蒂入口处松驰，以防压迫血管束，复位臀中肌，逐层关口。术后髋人字石膏固定6周，拆石膏后加强关节活动，定期拍片复查。B组术式除不行带血管蒂骨瓣植入外，余术式同A组。
2 结 果
2.1 随访结果 A组病例获1～6年随访，平均3.5年，股骨头坏死2 例，Ficat分期Ⅰ期，髋关节半脱位3 例。1 例术前Ficat分期Ⅱa期，股骨头坏死，术后1年时股骨头发育正常，头外形恢复。髋关节功能综合评定：优：肢短1.5 cm，跛行不明显，关节活动度达正常值80％，无股骨头坏死；良：肢短1.5 cm～2.5 cm，跛行，关节活动度50％～80％，有或无股骨头坏死；差：肢短大于2.5 cm，跛行严重，关节活动度小于50％，有股骨头坏死。A组髋关节功能评定：优6 例，良2 例，差2 例。B组：经4～14年随访，平均7.8年，股骨头无菌坏死5 例，Ficat分期：ⅡA期1 例，ⅡB期2 例，Ⅲ期2 例。B组髋关节功能评定：优4 例，良1 例，差5 例。并发症：1 例患儿克氏针滑入盆腔，但未造成腹腔脏器损伤，余无严重并发症发生。B组2 例均为两侧脱位，未行旋髂深血管蒂骨瓣移植者均发生股骨头坏死，属A组对侧股骨头未发生坏死，功能优良。
2.2 统计学处理
应用统计学两样本均数的比较方法对两组年龄、出血量及手术时间均数进行统计学处理，计算t值，年龄：t＝0.526，P＞0.05，差异无显著性，年龄无差异。出血量：t＝4.73，P＜0.05，差异有显著性，出血量有差异。手术时间：t＝0.64，P＞0.05，差异无显著性。髋关节功能优良率及股骨头坏死率，因样本例数小于40，用四格表确切概率法计算P值，髋关节功能优良率：P＝0.000097，推论，拒绝H0接受H1，髋关节功能优良率A、B两组之间有差异。股骨头坏死率：P＝0.000097＜0.05，推论，拒绝H0接受H1，可认为A组与B组股骨头坏死发生率有差异(见表1)。表1 A、B两组综合比较
3 讨 论
3.1 带旋髂深血管蒂骨瓣移植的必要性 在我国DDH是一种常见的髋关节先天性畸形，发病率占到新生儿的0.91‰～8.2‰，平均发病率为3.9‰，大龄DDH的治疗，因并发症多，疗效差，是一个很棘手临床医学问题。大龄DDH治疗的主要并发症是股骨头缺血坏死和髋关节僵硬，而部分僵硬是由于股骨头缺血坏死的后果所致，预防或降低股骨头坏死，是提高大龄DDH疗效、减少并发症、降低致残率的关键。目前认为机械性压迫和血运障碍是DDH手术治疗后导致股骨头缺血坏死的主要原因，国内外学者采用了多种方法谋求降低股骨头复位后压力，即术前充分牵引，使股骨头降至原髋臼水平1周后手术，手术时广泛松解髋周挛缩组织，必要时做粗隆间短缩截骨，术后早活动，晚负重，以降低股骨头复位后压力，减少股骨头缺血坏死率，疗效仍不尽人意。杨玉峰等［1］采用pemberton手术加辅助手段治疗大龄DDH，股骨头坏死率38.2％，周永德等［2］报告为67％，赵挺武等［3］报告为100％，国外报告为73％［4］。重建股骨头血管网，预防股骨头缺血坏死，提高大龄DDH的治疗效果，降低致残率是极其重要的。旋髂深动脉口径粗大，植入前已结扎其分支，使植入后动脉血流加速，位置恒定，手术解剖较易，与其他复位手术可同时进行。王岩等［5］已应用带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死，经随访证明这种术式植入确实可靠，可以重建股骨头血液循环，从根本上降低骨压力。重建股骨头血管网，降低并发症，以前都是出现股骨头缺血坏死后才进行治疗，股骨头缺血坏死率如此高，用带旋髂深血管的髂骨瓣移植预防大龄DDH术后股骨头缺血坏死，并进行临床研究有其必要性，对提高DDH疗效有重要意义。
3.2 手术技术 旋髂深血管在腹股沟韧带上、下1.5 cm处发出，男性起于股动脉、女性起于髂外动脉，旋髂深动脉由起始部发出后沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上斜行走向髂前上棘稍内侧，在此分出深浅二支，浅支分布皮肤，深支在经髂前上棘内侧弧形向后，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支。旋髂深血管位置相对固定，管径较大，成人起始部动脉外径平均2.8 mm、静脉外径平均3.6 mm，髂前上棘后4～6 cm处骨膜分支集中，切取骨块血运良好，带蒂长度正好经隧道旋转至股骨头颈部，无扭转。因此，旋髂深血管带蒂骨瓣转移最早应用于青壮年股骨颈陈旧性骨折骨不连(苏国礼1985年)、成年股骨头无菌坏死(陈中伟1985年)。1995年王岩等［5］报告带旋髂深血管髂骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死，疗效满意，能改善股骨头血循环。儿童旋髂深血管相对较小，在游离切取时应注意以下几点：a)显微外科技术应用于整个操作过程；b)切断肌肉时注意将附着于髂棘上的肌肉保留0.5～1.0 cm以防损伤血管；c)血管蒂应用肌束包绕；d)骨块应包括骨膜以保证骨块血供。
3.3 带旋髂深血管蒂骨瓣移植预防DDH术后股骨头坏死发生是有效的 大龄DDH治疗术式较多，原位复位、降低术后股骨头坏死率是各种术式的共同目的。我院在DDH的治疗中，发现术后股骨头坏死率高，影响疗效，使关节功能改善不佳，甚至不如术前。因此我们应用带旋髂深血管蒂骨瓣移植预防DDH术后股骨头坏死，并进行临床研究，观察疗效。当然，年龄、术式、髋关节脱位程度及手术技术均可影响股骨头坏死率。我们严格筛选病例：年龄2～6 岁；髋关节完全脱位；手术均为同一组临床医生进行；术式除1 例费克森外，余为改良沙氏术。本组资料A组股骨头坏死2 例，Ficat分期Ⅰ期，髋关节半脱位3 例，1 例术前Ficat分期Ⅱa期，股骨头坏死，术后1年时股骨头发育正常，头外形恢复。B组股骨头无菌坏死5 例，Ficat分期：ⅡA期1 例，ⅡB期2 例，Ⅲ期2 例，2 例均为两侧脱位，B组侧髋关节未行旋髂深血管蒂骨瓣移植者均发生股骨头坏死，属A组侧髋关节行旋髂深血管蒂骨瓣移植股骨头未发生坏死，关节功能优良。A组股骨头坏死率低，发生者程度轻，B组股骨头坏死率高、程度严重，本组临床资料支持带旋髂深血管蒂骨瓣移植预防DDH术后股骨头坏死是有效的，统计学处理A、B两组股骨头坏死率发生存在差异，作用机理可能是植入带旋髂深血管骨瓣于头颈外上部，为头颈部提供了血液循环，骨瓣包括软骨及骨膜，植入了大量的成骨效应细胞，促进了股骨头修复，降低股骨头坏死率。当然DDH术后股骨头发生坏死有其复杂的病理过程，缺血、机械压迫是目前认为的主要因素，DDH本身存在先天因素，并不排除先天性血管异常及遗传因素的调控。带旋髂深血管蒂骨瓣植入预防发育性髋关节脱位术后股骨头坏死发生，本组病例数偏小，对移植带血管蒂骨瓣血管是否通畅无客观指标监测，应加大病例数，深入研究，探寻带旋髂深血管骨瓣移植能降低DDH术后股骨头坏死发生率的机理。
参考文献
［1］杨玉峰，张勇，刘长胜.Pemberton手术加辅助手段治疗大龄儿童先天性髋脱位［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：479481.
［2］周永德，吉士俊，刘卫东，等.骨盆截骨术后股骨头缺血性坏死［J］.中华骨科杂志，1987，7(7)：8588.
［3］赵挺武，何志晶，刘玉芳，等.大龄先天性髋关节脱位的术后严重并发症及其预防［J］.中华骨科杂志，1985，5(5)：409411.
［4］Kalamch A，MacEwen GD.Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1980，62(6)：876888.
［5］王岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价［J］.中华骨科杂志，1995，15(9)：567.