【摘要】 目的 探讨股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及其相关问题。方法 回顾性分析采用股骨近端髓内钉治疗的21 例股骨粗隆间骨折患者的术后骨折愈合及并发症情况。结果 所有病例均得到随访，随访时间平均为10个月，骨折全部愈合，功能恢复按黄公怡标准，优7 例，良11 例，可3 例，优良率85.7％。结论 PFN具有内固定牢固、应力分散、防旋转功能强、手术操作简单等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；内固定
股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折之一，好发于老年人，临床治疗方法较多。近年来，随着生物力学研究的不断深入以及新型固定材料的问世和改进，股骨粗隆间骨折的治疗技术日趋成熟。2005年1月至2006年12月，我院骨科用AO股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)治疗股骨粗隆间骨折21 例，取得了比较满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21 例，男10 例，女11 例；年龄52～81 岁，平均66.5 岁。骨折分型按Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例。
1.2 手术方法 联合阻滞或全麻，患者仰卧于骨科手术牵引床上，患肢伸直，健肢伸直轻度牵引，使骨盆倾斜，同时躯干向健侧倾斜30°，将患侧垫高，有利于C型臂透视及髓内钉进钉，避开髂骨遮挡。在C型臂透视下闭合复位满意后，取大粗隆上5 cm长的纵形切口，手指触摸确定大粗隆顶点，进针点为大粗隆的前1/3和后2/3交界处，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，然后自此孔放入球形导针，股骨近端扩髓至直径17 mm，远端不需扩髓。选择合适直径及长度的PFN，将其安装好后用手推入髓腔，插入深度合适后，调整前倾角为15°左右，正位透视下导引钢针位于股骨颈下半部中心线，侧位透视下位于股骨颈中心线。通过导管向股骨颈方向打入髋螺钉导引钢针，导引钢针的顶端应距骨折线至少25 mm。通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，先拧入髋自攻螺钉，通过8 mm的导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，再拧入股骨颈螺钉。最后根据骨折情况决定远端采用静力或动力交锁，再拧入髓内钉近端尾帽。冲洗，放置引流后逐层关闭切口。
1.3 术后处理 术后积极处理并存的其他系统疾病，预防性抗感染及抗血栓形成。术后3 d床上伸屈患髋、膝功能练习。根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及术后X线片的情况决定何时完全或部分负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨折固定牢固(见图1～4)、内植物位置好的患者鼓励尽早下地活动，对不稳定骨折或骨质疏松者先在不负重状态下功能锻炼，根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或借助步行器部分负重，逐渐过渡到全部负重。图1股骨粗隆间骨折术前X线片图2股骨粗隆间骨折术后X线片 图3股骨粗隆间骨折术前X线片图4股骨粗隆间骨折术后X线片
2 结 果
本组病例平均随访10个月(6～14个月)。骨折均愈合，愈合率为100％，愈合时间平均12周(7～21周)。术后半年所有的患者可以完全负重行走。其中3 例有1～2 cm的肢体短缩，无肢体旋转畸形，占14％。其中4 例有轻度髋内翻，占19％。术后无感染、深静脉血栓和脂肪栓塞综合征发生。无术后近期死亡。无近端锁钉退出、断裂和切割股骨头，未发现股骨头缺血坏死。功能恢复按黄公怡标准［1］，优7 例，良11 例，可3 例，优良率85.7％。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，常伴有骨质疏松，同时此种骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的损坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。同时，患者多为高龄、体弱，患有各种慢性疾病，长期卧床易导致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并发症发生。国内许继刚［2］报道438 例，牵引组病死率6.1％，手术组病死率0.9％。故对股骨粗隆间骨折的治疗关键是降低死亡率、减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。目前多数学者认为对于能耐受手术且能达到骨折复位满意的患者，手术为首选。手术治疗使骨折复位满意并取得稳固的内固定，以利于病人早期功能恢复，早日下床活动，提高生活质量，有助于降低长期卧床导致的并发症及死亡率。
手术治疗中内固定能否达到预期的目的，有很多影响因素。曾炳芳等学者认为骨骼的质量、骨折块数目及骨折块的几何形状、骨折复位情况、内固定器材的设计、内固定的位置等因素影响手术效果［3］。股骨近端承受大约体重2.5倍的应力［4］，要求内固定在股骨颈内有很强的把持力及很高的自身稳定性，特别是对有骨质疏松的老年人，这样内固定物在早期活动和负重时不易因松动而豁出。同时，内固定技术操作上要求手术创伤小、出血少、老年人易于耐受。AO组织近年来研制的PFN在设计上解决了这一问题。
3.1 PFN具有以下生物力学优点
3.1.1 髓内固定 从生物力学分析，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率。中心位髓内固定，固定物所受弯曲应力较钢板小，内固定物断裂发生率降低，故可早期功能锻炼。
3.1.2 手术半闭合操作 用牵引床进行闭合复位远离骨折部位，无需显露骨折部，不必对骨折局部软组织过多剥离，保护骨折处血供，有利于骨折愈合及降低感染率，符合生物学固定手术原则。创伤小、出血少，老年人易于耐受。
3.1.3 PFN设计特点 首先，采用股骨颈内双钉承载，具有平衡、防旋转、稳定的功能。其次，增加锁钉孔与钉尾的距离，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中。第三，该髓内钉的直径减小，较细的钉体无须在髓腔内广泛扩髓，减少了出血及脂肪栓塞等并发症的发生。第四，近端11 cm处有1个6°的外翻角，与股骨的解剖形态相符，使主钉能顺利插入髓腔。
3.2 股骨粗隆周围骨折内固定物的选择
股骨粗隆间骨折手术方法多种多样，如多针内固定、麦氏鹅头钉、外固定支架、DHS、130°角钢板、Gamma钉、PFN等。前两种方法固定不牢，术后需用外固定制动，不能有效解决长期卧床等问题，目前临床很少应用。DHS是目前治疗股骨转子间骨折最常用的内固定系统之一，但Frank［5］认为DHS在固定Evans Ⅲ型骨折时，因不能通过股骨矩传递压缩应力，常发生螺钉弯曲现象。Gurtler［6］证实DHS虽然有动静力加压作用且结构牢固，但它无有效的抗旋转作用。王建辉等［7］经生物力学测试后证实，对于不稳定的股骨转子间骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS；同时指出，随着骨折稳定性的下降，PFN较DHS能承担大部分股骨近端尤其经股骨矩的载荷，有利于骨折早期愈合。从生物力学观点来看，连接有股骨颈内滑动加压钉的髓内钉系统更适宜做为股骨粗隆间骨折的内固定物，临床实践也证明髓内固定较之髓外固定更符合微创手术原则。但临床研究发现，作为髓内钉固定系统之一的Gamma钉，由于其较高的术中、术后并发症而使人们对其产生了疑虑［8］。而PFN可以看作是Gamma钉的改进，它不但保存了Gamma钉髓内固定的优点，而且股骨颈内双钉承载，平均力臂较Gamma钉减小，抗拉及抗压能力亦有提高。此外，PFN的髓内钉外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，这些都大大降低了并发症的发生。
3.3 使用PFN治疗股骨粗隆间骨折的注意事项
3.3.1 把握适当的手术时机 股骨粗隆间骨折患者多为老年人，常合并有内科疾病如高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，应待内科疾患得到有效控制后方可减少手术和麻醉的风险。故理想的手术时机是病人全身情况一旦得到控制，就进行内固定［9］。同时，除Ⅰ、Ⅱ型骨折外，大多数骨折移位明显，术前需行骨牵引，以达到较为满意的整复。
3.3.2 了解骨折类型和骨质情况 术前通过X线片对骨骼质量、骨折块数目、几何形状及骨折移位情况进行了解，才能制定恰当的手术方案。
3.3.3 防止术中股骨近端骨折和术后股骨骨折 因老年人骨质较脆，PFN内固定术中和术后有发生粗隆间骨折加重及股骨近端骨质劈裂的危险。其多为操作不当所致。故术中选准进钉点，以免主钉位置不佳，导致术中进钉困难和主钉插入后与股骨的生理前弓不吻合，增加股骨骨折的危险。同时，插钉前要充分扩髓，操作动作要轻柔，均可避免发生股骨粗隆间及股骨干劈裂。
3.3.4 预防螺钉退出或切割股骨头 老年人有不同程度的骨质疏松，拉力螺钉在股骨头颈内把持力较差，尤其严重粉碎性骨折，负重时拉力螺钉有切割股骨头或脱出的可能。因此，手术定位要准确，置入拉力螺钉需一次成功，避免更改钉道，导致螺钉固定不牢。拉力螺钉应与股骨颈平行且靠近股骨距，侧位与股骨颈平行且位于其中心，尖端达股骨头软骨下约0.5 cm，即坚硬的软骨下骨内，增强固定牢固程度。骨质疏松较重或粉碎性骨折者，适当延迟下床及负重，严密随访，定期复查X线片。
3.3.5 控制髋内翻畸形 髋内翻是各种方法治疗股骨粗隆间骨折常见并发症之一。小粗隆部骨折，使内侧弓骨皮质缺损，力学支撑破坏，有发生髋内翻的趋势，大粗隆部粉碎性骨折，进一步加重矢状面不稳定，同时，如主钉入钉点偏外，常推挤股骨头颈，导致髋内翻及骨折移位术后易出现髋内翻畸形。术中插入主钉后注意透视颈干角是否正常，如不正常，应进行相应调整，必要时将患肢适度外展，避免髋内翻位打入股骨颈螺钉，术中骨折复位应注意纠正股骨头颈的旋转。粉碎性骨折患者术后应延迟负重和限制老年人卧位的髋内收活动，可减少或减轻髋内翻畸形的发生。本组有3 例5°～10°的内翻和1 例10°～15°的内翻，占19％。但一般认为小于10°的髋内翻是可以接受的。
3.3.6 术后处理 首先，要继续控制内科疾患；其次，加强护理，防止发生褥疮、坠积性肺炎等并发症；第三，指导并督促患者进行功能锻炼，降低下肢深静脉血栓形成、髋膝关节僵硬及肌肉萎缩等并发症的发生；第四，对骨质疏松明显及不稳定的患者，术后患肢过早负重会大大增加手术失败的可能，应根据患者的年龄、骨折类型、骨质疏松情况及X线片骨痂生长情况决定下地行走的时间。
总之，PFN设计合理，抗扭转能力强，具有操作简单、固定确实、手术创伤小、并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定物。
参考文献
［1］黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(4)：349.
［2］许继刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)［J］.中华骨科杂志，1994，14(1)：1.
［3］曾炳芳，张长青.创伤骨科新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2003：540656.
［4］Curtis MJ，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fractures：a biomechanical study to compare intramedullary and extramed ullary fixation［J］.Iniury，1994，25(2)：99.
［5］Frank S.Subtroghanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1978，60(2)：300.
［6］Gurtler RA.Biomechanical evaluation of the Ender pins.the Harris nail，and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop，1986，(206)：109.
［7］王建辉.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察［J］.骨与关节损伤杂志，2004，18(11)：1921.
［8］Calvert PT.The gamma nail－a significant advance or a passing fashion?［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1992，74(3)：329.
［9］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：441444.